Viêm mũi xoang mạn tính

ICD-10 · J32.9Tai Mũi Họng✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Nguyễn Tri Phương

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi, kéo dài ít nhất 12 tuần liên tục, không thuyên giảm hoàn toàn.

Dịch tễ: Là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 5-12% dân số trưởng thành trên toàn thế giới, gây gánh nặng đáng kể về y tế và kinh tế.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa yếu tố chủ thể và môi trường. Các yếu tố chính bao gồm tắc nghẽn lỗ thông xoang (do cấu trúc giải phẫu bất thường, polyp), rối loạn chức năng lông chuyển, và viêm mạn tính dai dẳng (do dị ứng, nhiễm trùng cấp không điều trị triệt để, yếu tố môi trường, trào ngược dạ dày thực quản). Điều này dẫn đến ứ đọng dịch, tạo điều kiện cho vi khuẩn/nấm phát triển và duy trì vòng xoắn viêm.

Phân loại: Phân loại chính dựa trên sự hiện diện của polyp mũi: Viêm mũi xoang mạn có polyp mũi (CRSwNP) và Viêm mũi xoang mạn không có polyp mũi (CRSsNP). Ngoài ra, còn có thể phân loại theo kiểu hình viêm (ví dụ: viêm kiểu hình 2).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau nhức âm ỉ vùng mặt
- Ngạt mũi
- Giảm ngửi
- Ho
- Khịt khạc đờm
- Có thể sốt, kém tập trung, mệt mỏi
Bệnh sử/diễn tiến
- Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử viêm mũi xoang cấp không được điều trị đúng mức
Tiền sử viêm mũi xoang dị ứng
Yếu tố môi trường
- Thuốc lá
- Ô nhiễm
- Chất kích thích
Cấu trúc giải phẫu bất thường
- Vẹo lệch vách ngăn
- Bóng hơi cuốn giữa
- V.A quá phát
Hội chứng trào ngược

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Ngạt tắc mũi thường xuyên
- Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên
- Đau nhức vùng mặt
- Mất ngửi hoặc giảm ngửi
- Kèm theo bệnh nhân có thể bị đau đầu, ho, mệt mỏi, hơi thở hôi
Triệu chứng thực thể (soi mũi)
- Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở khe giữa, đôi khi khe trên
- Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hóa thành polyp
- Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát
Thời gian
- Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Viêm mũi xoang mạn tính (theo EPOS 2020)
- Có ít nhất 2 triệu chứng trở lên, trong đó phải có một trong các triệu chứng chính sau:
- - Nghẹt/tắc mũi hoặc chảy mũi (chảy mũi trước/sau)
- - Đau/nặng mặt
- - Giảm hoặc mất ngửi
- Và có bằng chứng khách quan của viêm mũi xoang:
- - Nội soi mũi: polyp mũi, dịch nhầy mủ từ khe giữa, phù nề/tắc nghẽn niêm mạc ở khe giữa
- - Hoặc hình ảnh CT scan: thay đổi niêm mạc trong phức hợp lỗ ngách hoặc các xoang
- Tất cả các triệu chứng và dấu hiệu trên kéo dài ít nhất 12 tuần liên tục.

📖 Nguồn: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm mũi xoang dị ứng — Hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi và chảy nước mũi trong là chủ yếu. Không có mủ ở khe giữa hay khe trên. Cuốn mũi luôn phù nề, nhợt màu. Test lẩy da, test kích thích mũi, phản ứng phân hủy mastocyte dương tính.

Viêm mũi vận mạch (Vasomotor Rhinitis) — Không có dấu hiệu viêm nhiễm, chảy nước mũi trong, không ngứa mũi. Triệu chứng thường khởi phát do thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, mùi mạnh, căng thẳng. Nội soi mũi thường không thấy mủ hay polyp.

Viêm mũi do thuốc (Rhinitis Medicamentosa) — Tiền sử lạm dụng thuốc co mạch mũi tại chỗ kéo dài (>5-7 ngày). Triệu chứng nghẹt mũi nặng hơn khi ngừng thuốc hoặc giảm tác dụng của thuốc. Niêm mạc mũi thường phù nề, đỏ sẫm.

Khối u mũi xoang — Triệu chứng thường đơn phương (một bên mũi), có thể kèm chảy máu mũi, đau mặt dữ dội, tê bì mặt, lồi mắt, nhìn đôi, hoặc các triệu chứng thần kinh khác. Hình ảnh CT/MRI có thể thấy khối u, phá hủy xương.

Dị vật mũi — Thường gặp ở trẻ em. Chảy mũi mủ một bên, có mùi hôi. Có thể nhìn thấy dị vật khi nội soi mũi.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz)
- Hình ảnh không rõ, ít sử dụng
- Hình mờ đều hoặc không đều các xoang
- Vách ngăn giữa các xoang sàng không rõ
- Hình ảnh dày niêm mạc xoang
Phim CT Scan
- Hình ảnh mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều
- Dày niêm mạc các xoang, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang
- Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách
- Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: Vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

CT Scan mũi xoang

Hình ảnh mờ các xoang (đều hoặc không đều); Dày niêm mạc các xoang; Mức dịch trong xoang; Polyp mũi xoang; Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách; Các cấu trúc giải phẫu bất thường (vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều) — Đánh giá chi tiết tình trạng viêm, mức độ tổn thương, sự hiện diện của polyp, và các bất thường giải phẫu, rất quan trọng cho chẩn đoán và lập kế hoạch phẫu thuật.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X quang thông thường (Blondeau, Hirtz)

Hình mờ đều hoặc không đều các xoang; Vách ngăn giữa các xoang sàng không rõ; Hình ảnh dày niêm mạc xoang — Gợi ý tình trạng viêm xoang, nhưng độ nhạy và đặc hiệu thấp, ít được sử dụng để chẩn đoán xác định.

Test lẩy da (Skin prick test)

Phản ứng sẩn và quầng đỏ dương tính với dị nguyên (theo Y văn) — Xác định các dị nguyên gây viêm mũi xoang dị ứng, giúp chẩn đoán phân biệt và điều trị nguyên nhân.

Test kích thích mũi (Nasal provocation test)

Phản ứng dương tính (xuất hiện triệu chứng lâm sàng như hắt hơi, chảy mũi, nghẹt mũi) sau khi tiếp xúc với dị nguyên (theo Y văn) — Đánh giá phản ứng của niêm mạc mũi với dị nguyên, đặc biệt hữu ích khi test lẩy da không rõ ràng.

Phản ứng phân hủy mastocyte

Dương tính (theo Y văn) — Đánh giá sự hoạt hóa của tế bào mast, liên quan đến phản ứng dị ứng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: Ngạt tắc mũi thường xuyên, Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên, Đau nhức vùng mặt, Mất ngửi hoặc giảm ngửi, Kèm theo đau đầu, ho, mệt mỏi, hơi thở hôi.
- Triệu chứng thực thể (soi mũi): Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở khe giữa (đôi khi khe trên), Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hóa thành polyp, Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường (vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát).
- Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần.
Dựa vào cận lâm sàng
- Phim CT Scan: Hình ảnh mờ các xoang, dày niêm mạc, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang, bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách, các cấu trúc giải phẫu bất thường.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng của bệnh
- Thang điểm Lund-Mackay trên CT scan: Đánh giá mức độ lan rộng của bệnh lý viêm xoang trên hình ảnh CT, với điểm số từ 0 (không bệnh) đến 24 (bệnh nặng nhất).
- Thang điểm SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test-22): Đánh giá mức độ ảnh hưởng của triệu chứng lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, với điểm số từ 0 (không ảnh hưởng) đến 110 (ảnh hưởng nặng nhất).
- Thang điểm nội soi mũi (ví dụ: Modified Lund-Kennedy Endoscopy Score): Đánh giá tình trạng niêm mạc, dịch tiết, polyp, phù nề, sẹo dính sau phẫu thuật.

📖 Nguồn: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020), American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery (AAO-HNS) guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Do viêm mũi xoang cấp không được điều trị đúng mức
Do viêm mũi xoang dị ứng
Do các yếu tố môi trường
- Thuốc lá
- Ô nhiễm
- Chất kích thích
Do cấu trúc giải phẫu bất thường
- Vẹo lệch vách ngăn
- Bóng hơi cuốn giữa
- V.A quá phát
Do hội chứng trào ngược

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Nghỉ ngơi, phòng tránh các tác nhân, nguyên nhân gây viêm mũi xoang
- Đảm bảo dẫn lưu tốt mũi xoang, chống phù nề niêm mạc
- Kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân
Điều trị nội khoa
- Điều trị toàn thân: Thuốc kháng sinh (thường từ 2 đến 3 tuần), Thuốc corticosteroid uống, Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng.
- Điều trị tại chỗ: Dùng thuốc co mạch, Rửa mũi bằng nước mũi sinh lý, Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang, Thuốc corticosteroid dạng xịt.
Điều trị phẫu thuật
- Chỉ định: Viêm mũi xoang mạn tính điều trị nội khoa tối đa mà không kết quả; Viêm mũi xoang mạn tính có cản trở dẫn lưu phức hợp lỗ ngách do dị hình giải phẫu (lệch vẹo vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều); Viêm mũi xoang mạn tính có thoái hóa polyp mũi xoang.
- Các phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm: Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang tối thiểu; Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng – hàm; Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở sàng - hàm - trán - bướm.
- Chăm sóc và điều trị sau mổ: Điều trị toàn thân (Thuốc kháng sinh: thường từ 1 đến 2 tuần, Thuốc corticosteroid uống, Chế độ dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng); Điều trị tại chỗ (Rút merocel mũi sau 24 giờ, Dùng thuốc co mạch, Rửa mũi bằng nước mũi sinh lý, Làm thuốc mũi, rửa mũi xoang, Thuốc corticosteroid dạng xịt).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm mũi xoang mạn tính là kiểm soát triệu chứng, giảm viêm, cải thiện dẫn lưu xoang, và ngăn ngừa biến chứng. Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa, thường bắt đầu bằng nội khoa tối đa trước khi cân nhắc phẫu thuật. Điều trị nội khoa cần kéo dài và tuân thủ để đạt hiệu quả.

Kháng sinh

⚙ Diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn, điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn. Trong viêm mũi xoang mạn tính, kháng sinh thường được dùng kéo dài hơn so với viêm cấp, đôi khi với liều thấp để tận dụng tác dụng chống viêm của một số nhóm (ví dụ macrolide).

💊 Amoxicillin-clavulanate

875mg/125mg x 2 lần/ngày trong 2-3 tuần (điều trị ban đầu) hoặc 1-2 tuần (sau mổ) (theo Y văn) · Uống

💊 Azithromycin

250mg x 1 lần/ngày hoặc 500mg x 3 lần/tuần trong 3 tháng (liều thấp, tác dụng chống viêm) (theo Y văn) · Uống

↔ Amoxicillin-clavulanate là lựa chọn phổ biến cho nhiễm khuẩn. Azithromycin (hoặc các macrolide khác) có thể được sử dụng ở liều thấp kéo dài để tận dụng tác dụng chống viêm và điều hòa miễn dịch, đặc biệt trong viêm mũi xoang mạn tính không có polyp hoặc có polyp nhưng không đáp ứng với corticosteroid.

Corticosteroid toàn thân

⚙ Chống viêm mạnh, giảm phù nề niêm mạc, đặc biệt hiệu quả trong trường hợp có polyp mũi.

💊 Prednisone

20-40mg x 1 lần/ngày trong 7-10 ngày, sau đó giảm liều dần (theo Y văn) · Uống

↔ Sử dụng ngắn hạn để kiểm soát triệu chứng cấp tính hoặc trước phẫu thuật. Cần thận trọng với các tác dụng phụ khi dùng kéo dài.

Corticosteroid tại chỗ

⚙ Chống viêm tại chỗ, giảm phù nề niêm mạc, giảm kích thước polyp, cải thiện dẫn lưu xoang với ít tác dụng phụ toàn thân hơn.

💊 Fluticasone propionate

2 nhát xịt/bên mũi x 1-2 lần/ngày (theo Y văn) · Xịt mũi

💊 Mometasone furoate

2 nhát xịt/bên mũi x 1 lần/ngày (theo Y văn) · Xịt mũi

↔ Là điều trị nền tảng cho viêm mũi xoang mạn tính, cần sử dụng đều đặn và kéo dài. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau.

Thuốc co mạch tại chỗ

⚙ Co mạch máu tại niêm mạc mũi, giảm phù nề, giúp thông thoáng mũi tạm thời.

💊 Oxymetazoline

2-3 nhát xịt/bên mũi x 2 lần/ngày, không quá 3-5 ngày (theo Y văn) · Xịt mũi

↔ Chỉ dùng ngắn hạn để tránh hiện tượng viêm mũi do thuốc (rhinitis medicamentosa) và phụ thuộc thuốc.

Rửa mũi bằng nước muối sinh lý

⚙ Làm sạch chất nhầy, vảy, dị nguyên và các tác nhân gây viêm khỏi hốc mũi xoang, làm ẩm niêm mạc, giảm phù nề.

↔ Sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương (0.9% NaCl) hoặc ưu trương. Thực hiện hàng ngày, nhiều lần trong ngày, đặc biệt quan trọng trước khi xịt corticosteroid mũi và sau phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (FESS)

⚙ Phục hồi dẫn lưu tự nhiên của các xoang bằng cách mở rộng các lỗ thông xoang, loại bỏ bệnh tích (polyp, niêm mạc viêm dày), và chỉnh sửa các bất thường giải phẫu gây tắc nghẽn.

↔ Chỉ định khi điều trị nội khoa tối đa không hiệu quả, có polyp mũi xoang thoái hóa, hoặc có bất thường giải phẫu gây cản trở dẫn lưu. Các loại phẫu thuật bao gồm tối thiểu, mở sàng – hàm, mở sàng - hàm - trán - bướm tùy theo mức độ lan rộng của bệnh.

Chế độ dinh dưỡng và nâng cao thể trạng

⚙ Hỗ trợ hệ miễn dịch, tăng cường sức đề kháng của cơ thể, giúp quá trình hồi phục và phòng ngừa tái phát.

↔ Đảm bảo chế độ ăn uống cân bằng, giàu vitamin và khoáng chất. Tránh các yếu tố kích thích như thuốc lá, rượu bia. Tập luyện thể dục đều đặn.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng với Corticosteroid toàn thân
- Đái tháo đường không kiểm soát: có thể làm tăng đường huyết.
- Tăng huyết áp nặng: có thể làm tăng huyết áp.
- Loét dạ dày tá tràng tiến triển: có thể làm nặng thêm tình trạng loét.
- Glaucoma, đục thủy tinh thể: có thể làm nặng thêm bệnh.
- Loãng xương: tăng nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài.
- Nhiễm trùng cấp tính (đặc biệt là lao, nấm): có thể làm suy giảm miễn dịch.
Chống chỉ định và thận trọng với Thuốc co mạch tại chỗ
- Tăng huyết áp nặng, bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim): có thể gây tăng huyết áp, nhịp tim nhanh.
- Cường giáp: có thể làm nặng thêm triệu chứng.
- Glaucoma góc đóng: có thể làm tăng áp lực nội nhãn.
Chống chỉ định và thận trọng với Kháng sinh
- Dị ứng với kháng sinh: cần khai thác tiền sử dị ứng kỹ lưỡng.
- Suy thận, suy gan: cần điều chỉnh liều theo chức năng thận/gan.
Chống chỉ định và thận trọng với Phẫu thuật
- Rối loạn đông máu không kiểm soát: tăng nguy cơ chảy máu.
- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng không ổn định: tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật.
- Nhiễm trùng cấp tính toàn thân chưa được kiểm soát.

📖 Nguồn: American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery (AAO-HNS) guidelines, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá mức độ cải thiện các triệu chứng: nghẹt mũi, chảy mũi, đau mặt, giảm ngửi, ho, khịt khạc đờm.
- Tần suất và mức độ nặng của các đợt cấp tái phát.
- Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng các thang điểm như SNOT-22.
Theo dõi thực thể (Nội soi mũi)
- Đánh giá tình trạng niêm mạc mũi xoang: giảm phù nề, giảm dịch tiết mủ.
- Kích thước và sự hiện diện của polyp mũi.
- Tình trạng dẫn lưu của các lỗ ngách xoang.
- Phát hiện các biến chứng hoặc dấu hiệu tái phát sớm.
Theo dõi cận lâm sàng
- CT scan mũi xoang: Có thể lặp lại nếu cần đánh giá lại mức độ lan rộng của bệnh, trước khi cân nhắc phẫu thuật lần hai, hoặc khi nghi ngờ biến chứng.

📖 Nguồn: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020), American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery (AAO-HNS) guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng đường hô hấp
- Viêm tai giữa
- Viêm thanh quản
- Viêm giãn khí phế quản
Biến chứng mắt
- Viêm phần trước ổ mắt
- Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
Biến chứng nội sọ
- Viêm màng não
- Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang
- Áp xe ngoài màng cứng, áp xe não

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyên sâu
- Triệu chứng đơn phương (nghẹt mũi, chảy mũi, chảy máu mũi) kéo dài, nghi ngờ khối u.
- Thay đổi thị lực (nhìn đôi, lồi mắt, giảm thị lực) hoặc đau quanh mắt dữ dội, nghi ngờ biến chứng ổ mắt.
- Đau đầu dữ dội, thay đổi tri giác, yếu liệt khu trú, co giật, nghi ngờ biến chứng nội sọ.
- Sốt cao kéo dài, sưng nề vùng mặt hoặc quanh mắt, không đáp ứng với điều trị ban đầu.
- Triệu chứng nặng lên nhanh chóng hoặc không cải thiện sau điều trị nội khoa tối đa.
Chuyển tuyến chuyên khoa Tai Mũi Họng
- Không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa (thường là sau 3 tháng điều trị tích cực).
- Có polyp mũi xoang lớn gây tắc nghẽn hoặc không đáp ứng với corticosteroid.
- Có bất thường giải phẫu rõ rệt gây cản trở dẫn lưu xoang.
- Nghi ngờ có biến chứng ổ mắt hoặc nội sọ.
- Nghi ngờ có khối u mũi xoang.
- Viêm mũi xoang mạn tính tái phát nhiều lần sau phẫu thuật.

📖 Nguồn: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020), American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery (AAO-HNS) guidelines

💬 Góp ý bước này