Viêm màng não do Cryptococcus neoformans (không nhiễm HIV)

ICD-10 · B45.1Truyền nhiễm, Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm màng não do Cryptococcus neoformans là một bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nghiêm trọng do nấm Cryptococcus neoformans gây ra, chủ yếu ảnh hưởng đến màng não và não. Đây là một bệnh nhiễm trùng cơ hội, thường gặp ở người suy giảm miễn dịch nhưng cũng có thể xảy ra ở người có miễn dịch bình thường.

Dịch tễ: Ở người không nhiễm HIV, bệnh thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch khác như bệnh nhân ghép tạng, đang dùng corticosteroid kéo dài, hoặc mắc các bệnh lý huyết học ác tính. Tần suất mắc bệnh thấp hơn đáng kể so với nhóm nhiễm HIV, nhưng vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây viêm màng não ở những đối tượng này.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh bắt đầu khi hít phải bào tử nấm Cryptococcus neoformans từ môi trường vào phổi, thường gây nhiễm trùng phổi nguyên phát không triệu chứng hoặc nhẹ. Ở người suy giảm miễn dịch, nấm có thể lan truyền theo đường máu đến hệ thần kinh trung ương, vượt qua hàng rào máu não. Vỏ nang polysaccharide của nấm là yếu tố độc lực chính, giúp nấm trốn tránh thực bào và điều hòa phản ứng miễn dịch, dẫn đến viêm màng não.

Phân loại: Bệnh thường được phân loại dựa trên tình trạng miễn dịch của vật chủ: viêm màng não do Cryptococcus ở người không nhiễm HIV (bao gồm người suy giảm miễn dịch khác và người có miễn dịch bình thường) và ở người nhiễm HIV.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Nhức đầu tăng dần
- Sốt nhẹ
- Ói mửa
- Mờ mắt
- Rối loạn tri giác
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh diễn tiến bán cấp hoặc mạn tính

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Suy giảm miễn dịch (không nhiễm HIV)
- Dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài
Đường lây nhiễm
- Nhiễm vi nấm Cryptococcus neoformans qua đường hô hấp

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Sốt nhẹ
- Nhức đầu tăng dần
- Ói mửa
- Mờ mắt
Dấu hiệu thực thể
- Rối loạn tri giác
- Có thể có dấu màng não

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng màng não
- Nhức đầu, nôn/buồn nôn, sợ ánh sáng, cứng gáy, dấu Kernig, dấu Brudzinski

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Nhức đầu, nôn vọt, phù gai thị, rối loạn tri giác

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng não do lao — Thường có tiền sử tiếp xúc lao, triệu chứng toàn thân (sụt cân, ho kéo dài), dịch não tủy có bạch cầu lympho ưu thế, protein tăng rất cao, glucose giảm nhiều, chẩn đoán xác định bằng PCR lao hoặc cấy M. tuberculosis.

Viêm màng não do ký sinh trùng — Tiền sử phơi nhiễm (ăn gỏi, rau sống), xét nghiệm dịch não tủy có thể có bạch cầu ái toan tăng, chẩn đoán xác định bằng huyết thanh chẩn đoán hoặc tìm ký sinh trùng.

Tụ máu dưới màng cứng bán cấp/mạn — Thường có tiền sử chấn thương sọ não (dù nhẹ), triệu chứng thần kinh khu trú, không có sốt, dịch não tủy thường bình thường hoặc có hồng cầu, chẩn đoán xác định bằng CT/MRI sọ não.

Áp xe não — Thường có ổ nhiễm trùng nguyên phát ở nơi khác, triệu chứng thần kinh khu trú rõ rệt, hội chứng tăng áp lực nội sọ, sốt cao, chẩn đoán xác định bằng CT/MRI sọ não có hình ảnh ổ áp xe.

U não — Triệu chứng diễn tiến từ từ, tăng dần, không có sốt, triệu chứng thần kinh khu trú, hội chứng tăng áp lực nội sọ, chẩn đoán xác định bằng CT/MRI sọ não có hình ảnh khối u.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch não tủy (DNT)
- Dịch trong

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Soi DNT (nhuộm mực tàu)

Có hiện diện tế bào nấm dạng hạt men, vách dày chiết quang — Phát hiện trực tiếp Cryptococcus neoformans

Test nhanh CrAg (LFA)

Phát hiện kháng nguyên cryptococcus trong máu hoặc dịch não tủy — Chẩn đoán nhanh Cryptococcosis

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Áp lực mở DNT

> 25 cmH2O (theo Y văn); có thể > 40 cmH2O — Tăng áp lực nội sọ

Protein DNT

> 45 mg/dL (theo Y văn) — Tăng protein

Glucose DNT

Bình thường hoặc giảm (tỷ lệ DNT glucose/máu glucose < 0.4-0.6 theo Y văn) — Nấm sử dụng glucose

Lactate DNT

Bình thường hoặc tăng nhẹ (< 2.1 mmol/L bình thường theo Y văn) — Chỉ điểm viêm màng não

Bạch cầu DNT

10 – 100 tế bào/uL — Phản ứng viêm

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn vàng
- Phân lập nấm Cryptococcus neoformans trong dịch não tủy

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại mức độ bệnh
- Thể nhẹ
- Thể nặng có biến chứng
- Có u nấm trong não

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Chụp MRI sọ não: Đánh giá sự hiện diện của u nấm (cryptococcomas), não úng thủy, hoặc các tổn thương khác trong não.
- Đánh giá lâm sàng: Mức độ rối loạn tri giác (thang điểm Glasgow Coma Scale), sự hiện diện của các dấu hiệu thần kinh khu trú, mức độ tăng áp lực nội sọ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Tác nhân gây bệnh
- Vi nấm Cryptococcus neoformans
Nguồn lây
- Vi nấm hiện diện trong môi trường tự nhiên
Đường lây
- Qua đường hô hấp

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm màng não do Cryptococcus neoformans là diệt nấm, kiểm soát triệu chứng, đặc biệt là tăng áp lực nội sọ, và ngăn ngừa tái phát. Phác đồ điều trị thường chia thành 3 giai đoạn: tấn công, củng cố và duy trì, với sự phối hợp thuốc kháng nấm để đạt hiệu quả tối ưu và giảm độc tính.

Thuốc kháng nấm nhóm Polyene

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và làm rò rỉ các thành phần nội bào, dẫn đến chết tế bào nấm.

💊 Amphotericin B

0,7 - 1mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch (pha 0,5mg/5ml dung dịch glucose 5%) trong 6-8 giờ

💊 Liposomal Amphotericin B

3 – 4 mg/kg/ngày (trẻ em : 5mg/kg/ngày) · Truyền tĩnh mạch

↔ Liposomal Amphotericin B có độc tính trên thận thấp hơn Amphotericin B thông thường. Các thuốc trong nhóm này được sử dụng trong giai đoạn tấn công.

Thuốc kháng nấm nhóm Pyrimidine

⚙ Chuyển hóa thành 5-fluorouracil, ức chế tổng hợp DNA và RNA của nấm, làm gián đoạn quá trình nhân lên của tế bào nấm. Thường dùng phối hợp để tăng hiệu quả và giảm kháng thuốc.

💊 Flucytosine

100mg/kg/ngày, chia làm 4 lần · Uống

↔ Flucytosine được dùng phối hợp với Amphotericin B trong giai đoạn tấn công. Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ thuốc trong máu.

Thuốc kháng nấm nhóm Azole (Triazole)

⚙ Ức chế enzyme lanosterol 14-alpha-demethylase của nấm, làm gián đoạn quá trình tổng hợp ergosterol (thành phần chính của màng tế bào nấm), gây tổn thương màng tế bào nấm.

💊 Fluconazole (giai đoạn tấn công thay thế)

800-900mg/ ngày · Uống

💊 Fluconazole (giai đoạn củng cố)

800-900mg/ngày (người lớn), 10mg/kg/ngày (trẻ em) · Uống

💊 Fluconazole (giai đoạn duy trì)

150-200mg/ngày (người lớn), 4mg/kg/ngày (trẻ em) · Uống

↔ Fluconazole được sử dụng trong giai đoạn củng cố và duy trì, hoặc thay thế Flucytosine trong giai đoạn tấn công khi không có Flucytosine. Cần theo dõi chức năng gan.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh liều theo chức năng cơ quan
- Điều chỉnh liều lượng Amphotericin B và Flucytosine nếu bệnh nhân có suy thận, suy gan

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung
- Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc kháng nấm.
- Suy thận nặng (đặc biệt với Flucytosine, cần giảm liều đáng kể hoặc chống chỉ định tương đối).
- Suy gan nặng (đặc biệt với Fluconazole, cần theo dõi chặt chẽ hoặc điều chỉnh liều).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng (nhức đầu, sốt, rối loạn tri giác, mờ mắt)
- Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (mờ mắt, nhức đầu, suy giảm ý thức)
- Tái khám mỗi tháng hoặc khi xuất hiện dấu hiệu nhức đầu gia tăng, ý thức suy giảm
Theo dõi cận lâm sàng
- Theo dõi chức năng thận, gan, ion đồ máu trong thời gian sử dụng thuốc kháng nấm
- Theo dõi kali máu mỗi ngày để bồi hoàn trong thời gian sử dụng Amphotericin B
- Cấy dịch não tủy âm tính (tiêu chuẩn chuyển sang giai đoạn củng cố và xuất viện)
Can thiệp khi cần
- Chọc dịch não tủy giải áp khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (áp lực mở trên 25cm nước). Lượng dịch rút ra nhằm để giảm 50% giá trị áp lực mở ban đầu hoặc là đạt được áp lực đóng dưới 20cm nước.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Tăng áp lực nội sọ
- Rối loạn tri giác nặng
Biến chứng mạn tính/di chứng
- U nấm trong não (cryptococcomas)
- Di chứng thần kinh (mờ mắt, suy giảm ý thức, liệt)
- Tử vong

📚 Theo Y văn

Các biến chứng khác (theo Y văn)
- Não úng thủy
- Mất thị lực
- Điếc
- Động kinh

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn xuất viện/điều trị ngoại trú
- Lâm sàng cải thiện
- Cấy dịch não tủy âm tính
Cờ đỏ (dấu hiệu cần tái khám/nhập viện khẩn cấp)
- Nhức đầu gia tăng
- Ý thức suy giảm
- Các dấu hiệu thần kinh mới xuất hiện hoặc nặng hơn

📚 Theo Y văn

Chỉ định chuyển tuyến (theo Y văn)
- Bệnh nhân có tình trạng nặng, cần hồi sức tích cực hoặc can thiệp chuyên sâu (ví dụ: đặt shunt DNT cho não úng thủy).
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc có diễn biến xấu.
- Cần các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu không có sẵn tại tuyến dưới.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này