Viêm gan B và Thai nghén

ICD-10 · B18.1Sản phụ khoa, Truyền nhiễm, Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm gan B và Thai nghén là tình trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) ở phụ nữ mang thai, có ý nghĩa quan trọng do nguy cơ lây truyền dọc từ mẹ sang con và các biến chứng tiềm ẩn cho mẹ.

Dịch tễ: Tần suất nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai thay đổi đáng kể theo khu vực địa lý, cao nhất ở các vùng dịch tễ lưu hành. Ước tính hàng triệu phụ nữ mang thai trên toàn cầu bị nhiễm HBV, là nguồn lây truyền chính cho trẻ sơ sinh.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính liên quan đến sự nhân lên của HBV trong tế bào gan. Trong thai kỳ, mối lo ngại hàng đầu là lây truyền dọc từ mẹ sang con (MTCT), chủ yếu xảy ra trong quá trình sinh nở do tiếp xúc với máu và dịch cơ thể của mẹ. Lây truyền qua nhau thai trong tử cung ít gặp hơn nhưng vẫn có thể xảy ra.

Phân loại: Phân loại dựa trên tình trạng nhiễm HBV của người mẹ: Viêm gan B cấp tính trong thai kỳ và Viêm gan B mạn tính trong thai kỳ (có hoặc không có sao chép virus hoạt động, HBeAg dương tính hoặc âm tính).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hay nôn
- Đau vùng gan hay vùng thượng vị
- Sốt
- Nước tiểu ít dần, màu vàng sẫm
- Vàng da, vàng mắt
- Ngứa toàn thân
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 2-4 tuần, thường không có triệu chứng đặc hiệu, nếu có chỉ là mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hay nôn, dễ nhầm với triệu chứng nghén.
- Thời kỳ phát bệnh: khi có triệu chứng thì bệnh đã nặng, dấu hiệu lâm sàng rõ rệt. Mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đau vùng gan hay vùng thượng vị, buồn nôn, nôn và sốt. Nước tiểu ít dần, màu vàng sẫm, vàng da, vàng mắt, ngứa toàn thân hay gặp (75%).

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Đường lây truyền
- Lây truyền từ người mẹ mắc bệnh viêm gan truyền sang con trong quá trình có thai chủ yếu qua bánh rau, trong chuyển dạ, và khi cho con bú.
Yếu tố nguy cơ
- Mắc bệnh viêm gan B (HBsAg dương tính)
- Lây truyền qua đường tình dục

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Thời kỳ ủ bệnh (trung bình 2-4 tuần)
- Thường không có triệu chứng đặc hiệu
- Mệt mỏi
- Chán ăn
- Buồn nôn hay nôn (dễ nhầm với triệu chứng nghén)
Thời kỳ phát bệnh (khi bệnh đã nặng)
- Mệt mỏi
- Chán ăn
- Sụt cân
- Đau vùng gan, hay vùng thượng vị
- Buồn nôn, nôn
- Sốt
- Nước tiểu ít dần, màu vàng sẫm
- Vàng da, vàng mắt
- Ngứa toàn thân (hay gặp 75%)
- Gan to, ấn đau vùng gan

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy tế bào gan
- Vàng da, vàng mắt
- Phù, cổ trướng
- Xuất huyết dưới da/niêm mạc (chảy máu chân răng, chảy máu cam, bầm tím)
- Sao mạch, lòng bàn tay son
- Rối loạn tri giác (hôn mê gan)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Ứ mật do thai nghén hay tái phát
Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu
Tiền sản giật nặng

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Ứ mật trong thai kỳ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy - ICP) — Thường không có sốt, men gan (ALT/AST) có thể tăng nhẹ hoặc bình thường, bilirubin tăng chủ yếu trực tiếp, ngứa là triệu chứng nổi bật (đặc biệt ở lòng bàn tay, bàn chân), HBsAg âm tính. Nồng độ acid mật trong huyết thanh tăng cao.

Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu — Có triệu chứng nhiễm trùng tiểu (tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu đục, đau vùng hạ vị/thắt lưng), cấy nước tiểu dương tính. Men gan có thể tăng nhưng không phải nguyên nhân chính của bệnh cảnh vàng da/suy gan. HBsAg âm tính.

Tiền sản giật nặng — Tăng huyết áp (≥ 160/110 mmHg), protein niệu (≥ 5g/24h hoặc ≥ 3+ que nhúng), phù toàn thân. Có thể có đau thượng vị (do phù gan), nhưng không có vàng da. HBsAg âm tính. Các xét nghiệm chức năng gan có thể tăng nhưng không điển hình của viêm gan virus.

Viêm gan virus khác (A, C, D, E) — Triệu chứng lâm sàng tương tự nhưng xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu cho từng loại virus sẽ dương tính (ví dụ: Anti-HAV IgM, Anti-HCV, Anti-HDV, Anti-HEV IgM) và HBsAg âm tính (trừ trường hợp đồng nhiễm D).

Viêm gan do thuốc — Có tiền sử sử dụng thuốc có khả năng gây độc gan. HBsAg âm tính. Cải thiện khi ngưng thuốc nghi ngờ.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm không đặc hiệu
- Men gan tăng cao
- Tăng globulin máu
Xét nghiệm đặc hiệu
- HBsAg
- HBeAg
- PCR (định lượng vi rút trong máu)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

HBsAg (Hepatitis B surface antigen)

Dương tính — Chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B (cấp tính hoặc mạn tính).

🔬 Đặc hiệu cao

HBeAg (Hepatitis B e antigen)

Dương tính — Virus đang nhân lên mạnh, khả năng lây nhiễm cao.

HBV-DNA (PCR định lượng virus)

> 2000 IU/mL (hoặc > 10^4 copies/mL) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ hoạt động của virus, chỉ định điều trị và theo dõi đáp ứng.

Anti-HBc (kháng thể kháng lõi HBV)

Dương tính — Chỉ ra nhiễm HBV trong quá khứ hoặc hiện tại. Anti-HBc IgM dương tính gợi ý nhiễm cấp tính hoặc đợt cấp của viêm gan B mạn tính.

Anti-HBs (kháng thể kháng bề mặt HBV)

Dương tính (> 10 IU/L) (theo Y văn) — Chỉ ra có miễn dịch bảo vệ chống lại HBV (do tiêm vắc xin hoặc đã khỏi bệnh).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

ALT/AST (Men gan)

Tăng cao (> 2 lần giới hạn trên bình thường - ULN) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan.

Globulin máu

Tăng (ví dụ > 3.5 g/dL) (theo Y văn) — Gợi ý tình trạng viêm mạn tính hoặc rối loạn chức năng gan.

Bilirubin toàn phần và trực tiếp

Tăng (ví dụ > 1.2 mg/dL toàn phần, > 0.3 mg/dL trực tiếp) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ vàng da và chức năng bài tiết của gan.

Prothrombin time (PT)/INR

Kéo dài (PT > 13-15 giây), INR > 1.1 (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tổng hợp của gan và nguy cơ rối loạn đông máu.

Albumin máu

Giảm (< 3.5 g/dL) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tổng hợp của gan, tiên lượng bệnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định dựa trên
- Triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đau vùng gan, buồn nôn, nôn, sốt, vàng da, vàng mắt, ngứa, gan to, ấn đau.
- Xét nghiệm đặc hiệu: HBsAg dương tính, HBeAg dương tính hoặc HBV-DNA định lượng cao.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định viêm gan B ở thai phụ
- HBsAg dương tính trong huyết thanh.
- Cần phân biệt viêm gan B cấp tính (HBsAg dương tính, Anti-HBc IgM dương tính) và viêm gan B mạn tính (HBsAg dương tính > 6 tháng, Anti-HBc IgM âm tính, Anti-HBc total dương tính).
- Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh dựa vào HBeAg, HBV-DNA và men gan (ALT/AST).

📖 Nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Mức độ nặng của bệnh
- Bệnh đã nặng khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
- Các biến chứng như viêm gan cấp, hoại tử tế bào gan gây teo gan vàng cấp, hôn mê gan, suy chức năng gan, xơ gan, ung thư gan.

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- Đánh giá chức năng gan: Xét nghiệm PT/INR, Albumin, Bilirubin để đánh giá mức độ suy gan.
- Đánh giá mức độ tổn thương gan: Siêu âm gan để phát hiện gan to, xơ gan, u gan. FibroScan (đo độ đàn hồi gan) để đánh giá mức độ xơ hóa gan (cần cân nhắc trong thai kỳ).
- Đánh giá mức độ hoạt động virus: Định lượng HBV-DNA, HBeAg, ALT/AST để phân loại giai đoạn nhiễm HBV (dung nạp miễn dịch, hoạt động miễn dịch, không hoạt động, bùng phát).
- Tầm soát biến chứng: Siêu âm bụng để tìm dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng. Xét nghiệm AFP (Alpha-fetoprotein) để tầm soát ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

📖 Nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Nhiễm virus viêm gan B (HBV)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Chưa có điều trị đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng và dự phòng.
- Thai phụ nghỉ ngơi hoàn toàn.
- Dinh dưỡng tốt đề phòng thiếu máu, suy dinh dưỡng.
- Lợi tiểu đông y.
- Trong thời gian mang thai khám chuyên khoa xét nghiệm PCR tải lượng vi rút trong máu, điều trị thuốc diệt virus.
- Điều trị rối loạn đông máu nếu có.
- Tránh chấn thương vùng gan.
- Tránh phẫu thuật, thủ thuật nếu không có chỉ định cấp cứu.
- Trong và sau đẻ điều trị chảy máu, chuẩn bị hồi sức và truyền máu.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm gan B ở thai phụ là giảm tải lượng virus để ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con, đồng thời kiểm soát bệnh gan của mẹ. Quyết định điều trị cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi. Điều trị kháng virus thường được chỉ định cho thai phụ có tải lượng HBV-DNA cao (thường > 200.000 IU/mL hoặc > 10^6 copies/mL) trong quý 3 của thai kỳ để giảm nguy cơ lây truyền chu sinh. Điều trị cũng được xem xét nếu thai phụ có viêm gan B hoạt động với bằng chứng tổn thương gan đáng kể.

Thuốc kháng virus (Nucleos(t)ide analogues - NAs)

⚙ Ức chế enzyme DNA polymerase của virus viêm gan B, ngăn chặn sự nhân lên của virus, giảm tải lượng virus trong máu.

💊 Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)

300 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Lamivudine (LMV)

100 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Telbivudine (LdT)

600 mg/ngày (theo Y văn) · Uống

↔ TDF là thuốc kháng virus được ưu tiên lựa chọn cho thai phụ do hiệu quả cao và hồ sơ an toàn đã được chứng minh. Lamivudine và Telbivudine cũng có thể được sử dụng nhưng hiệu quả giảm tải lượng virus có thể thấp hơn TDF. Entecavir không được khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ.

Điều trị hỗ trợ và triệu chứng

⚙ Giảm nhẹ các triệu chứng, hỗ trợ chức năng gan, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và điều trị các biến chứng.

💊 Thuốc chống nôn

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Vitamin K

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm

💊 Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Nghỉ ngơi hoàn toàn, chế độ ăn giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa. Điều trị các triệu chứng như sốt, ngứa. Bổ sung vitamin và khoáng chất nếu cần. Lợi tiểu đông y có thể được xem xét như một biện pháp hỗ trợ.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng
- Tránh chấn thương vùng gan.
- Tránh phẫu thuật, thủ thuật nếu không có chỉ định cấp cứu.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng trong điều trị
- Không sử dụng Entecavir trong thai kỳ do thiếu dữ liệu an toàn đầy đủ.
- Tránh các thuốc có độc tính với gan hoặc có thể làm nặng thêm tình trạng suy gan.
- Cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi sử dụng các thuốc khác cho bệnh kèm theo, đặc biệt là các thuốc có chuyển hóa qua gan.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Quản lý chặt chẽ các bệnh lý thai kỳ khác như tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, ứ mật trong thai kỳ, vì chúng có thể ảnh hưởng đến chức năng gan hoặc làm phức tạp thêm tình trạng viêm gan B.
- Theo dõi sát các dấu hiệu rối loạn đông máu, đặc biệt trước và trong quá trình chuyển dạ/sinh nở.

📖 Nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi trong thai kỳ
- Khám chuyên khoa.
- Xét nghiệm PCR tải lượng vi rút trong máu.
Theo dõi sau đẻ
- Khuyên khám lại chuyên khoa gan mật sau đẻ 3 tháng.

📚 Theo Y văn

Theo dõi virus học
- Định lượng HBV-DNA: Theo dõi định kỳ (ví dụ mỗi 1-3 tháng) để đánh giá hiệu quả điều trị kháng virus và nguy cơ lây truyền.
- HBeAg/Anti-HBe: Theo dõi để đánh giá giai đoạn nhiễm và đáp ứng điều trị.
Theo dõi chức năng gan
- ALT/AST, Bilirubin, Albumin, PT/INR: Theo dõi định kỳ để đánh giá chức năng gan và phát hiện sớm suy gan.
Theo dõi thai nhi
- Siêu âm thai định kỳ: Đánh giá sự phát triển của thai nhi, phát hiện dị tật (nếu có) và các biến chứng thai kỳ.
Theo dõi biến chứng
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp, xơ gan, ung thư gan.
Theo dõi sau sinh
- Tiếp tục theo dõi tình trạng viêm gan B của mẹ và đánh giá nhu cầu điều trị lâu dài.
- Theo dõi trẻ sơ sinh đã được tiêm phòng đầy đủ (globulin miễn dịch và vắc xin) để kiểm tra hiệu quả phòng ngừa lây nhiễm.

📖 Nguồn: Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cho mẹ
- Viêm gan cấp, hoại tử tế bào gan gây teo gan vàng cấp, hôn mê gan, tử vong (80%).
- Suy chức năng gan, giảm yếu tố đông máu gây chảy máu khi đẻ, sẩy thai.
- Xơ gan, Ung thư gan.
- Rối loạn đông máu và tử vong nếu viêm gan tối cấp.
Biến chứng cho thai/trẻ sơ sinh
- Lây truyền từ mẹ sang con (nếu mẹ mang kháng nguyên HBsAg).
- Dị dạng thai, sẩy thai nếu bị nhiễm trong 10 tuần đầu thai nghén.
- Viêm gan cấp ở trẻ (nếu bị nhiễm từ sau tuần thứ 12, bệnh hay xảy ra tháng thứ 3 sau đẻ, không có dấu hiệu lâm sàng, đôi khi chỉ có dấu hiệu gan to).
- Đẻ non, thai chết lưu.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm cần chuyển tuyến khẩn cấp)
- Dấu hiệu suy gan cấp: vàng da tăng nhanh, rối loạn tri giác (lơ mơ, hôn mê), xuất huyết dưới da/niêm mạc.
- Rối loạn đông máu nặng, chảy máu không kiểm soát.
- Đau bụng dữ dội, nôn ói liên tục.
- Dấu hiệu tiền sản giật nặng kèm theo (tăng huyết áp kịch phát, đau đầu, mờ mắt).
- Dấu hiệu dọa sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu.
Chuyển tuyến
- Khi có biến chứng nặng của viêm gan B (suy gan cấp, hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa).
- Khi cần điều trị chuyên sâu (điều trị kháng virus, quản lý thai kỳ nguy cơ cao).
- Khi cần can thiệp phẫu thuật/thủ thuật cấp cứu.
- Khi cần tư vấn và quản lý đa chuyên khoa (Sản phụ khoa, Truyền nhiễm, Tiêu hóa-Gan mật).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Obstetrics)

💬 Góp ý bước này