U phyllode

ICD-10 · D48.6Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: U phyllode là một khối u hiếm gặp, có nguồn gốc từ mô liên kết và biểu mô tuyến vú, đặc trưng bởi cấu trúc dạng lá. Nó có thể lành tính, giáp biên hoặc ác tính.

Dịch tễ: Chiếm dưới 1% tổng số khối u vú, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 40-50, trẻ hơn so với ung thư biểu mô vú. Rất hiếm gặp ở nam giới và trẻ vị thành niên.

Cơ chế bệnh sinh: U phyllode phát sinh từ mô đệm trong tiểu thùy vú, đặc trưng bởi sự tăng sinh cả thành phần mô đệm và biểu mô, với sự tăng sinh quá mức của mô đệm là yếu tố chủ chốt. Các đột biến gen như MED12, TERT promoter, TP53 và RB1 được cho là có vai trò trong sự phát triển và tiến triển của khối u.

Phân loại: Dựa trên đặc điểm mô học, u phyllode được phân loại thành 3 thể: lành tính, giáp biên và ác tính. Sự phân loại này dựa vào mức độ tăng sinh tế bào mô đệm, hoạt động phân bào, sự quá sản mô đệm, mức độ dị dạng nhân và ranh giới xâm lấn của khối u.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sờ thấy khối u vú: nhẵn, nhiều khối, bờ rõ, mật độ chắc (đôi khi mềm do chứa dịch), di động, không đau.
- Kích thước khối u thay đổi (1-41cm, trung bình 4-7cm).
Bệnh sử/diễn tiến
- Khối u có thể tiến triển chậm, nhanh hoặc hai pha (nhanh và chậm).
- Khi khối u phát triển lớn có thể gây biến dạng tuyến vú.
- Loét bề mặt do chèn ép gây hoại tử.
- Hiếm gặp: co kéo gây tụt núm vú, loét, cố định thành ngực, u vú cả hai bên.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Chưa tìm thấy căn nguyên và yếu tố nguy cơ rõ ràng, ngoại trừ hội chứng Li-Fraumeni.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Không đau (phần lớn).
Dấu hiệu thực thể
- Khối u vú: nhẵn, nhiều khối, bờ rõ, mật độ chắc (đôi khi mềm do chứa dịch), di động.
- Kích thước khối u: dao động từ 1-41cm (trung bình 4-7cm).
- Biến dạng tuyến vú (khi u phát triển to).
- Loét bề mặt vú (do chèn ép gây hoại tử).
- Hiếm gặp: co kéo gây tụt núm vú, cố định thành ngực, u vú cả hai bên.
- Hạch nách: có thể sờ thấy trên lâm sàng nhưng di căn hạch thường hiếm gặp.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng Li-Fraumeni
- Tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư: sarcoma mô mềm, ung thư vú (khởi phát sớm), u não, ung thư vỏ thượng thận, bệnh bạch cầu.

📖 Nguồn: Theo Y văn chuẩn (vd. NCCN Guidelines, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U xơ tuyến vú (Fibroadenoma) — Thường nhỏ hơn, ít có xu hướng phát triển nhanh. Mô bệnh học: u xơ tuyến vú có thành phần mô đệm và biểu mô phát triển cân đối, không có sự tăng sinh quá mức mô đệm hoặc nhân quái. Sinh thiết kim thường đủ chẩn đoán.

Ung thư biểu mô tuyến vú (Breast Carcinoma) — U phyllode có thành phần mô đệm và biểu mô, trong khi ung thư biểu mô chủ yếu là thành phần biểu mô ác tính. Ung thư biểu mô thường có di căn hạch nách và di căn xa sớm hơn. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để phân biệt.

Sarcoma vú nguyên phát (Primary Breast Sarcoma) — Cả hai đều là khối u mô liên kết ác tính. Sarcoma vú chỉ có thành phần mô đệm ác tính, không có thành phần biểu mô. U phyllode ác tính có cả thành phần biểu mô và mô đệm ác tính. Điều trị và tiên lượng có thể khác nhau.

U nang vú (Breast Cyst) — U nang thường mềm, có thể thay đổi kích thước theo chu kỳ kinh nguyệt, siêu âm thấy cấu trúc dịch. U phyllode là khối đặc, mặc dù có thể có vùng mềm do chứa dịch nhưng bản chất là khối u đặc.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp tuyến vú (Mammography): Hình ảnh điển hình là khối u nhẵn, nhiều khối, giống u xơ tuyến vú.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Vai trò trong chẩn đoán khối u phyllode không rõ ràng.
Chẩn đoán mô bệnh học
- Xét nghiệm tế bào qua chọc hút kim nhỏ (FNA): Kết quả âm tính cao, ít giá trị chẩn đoán.
- Sinh thiết kim: Tỷ lệ âm tính giả khoảng 30%. Khi lâm sàng nghi ngờ nên sinh thiết mở để chẩn đoán.
- Phân loại mô bệnh học u phyllode (dựa trên 4 yếu tố: mức độ không điển hình của tế bào mô đệm, hoạt động phân bào, sự có/vắng mặt của sự tăng sinh quá mức mô đệm và diện u xâm lấn). Yếu tố phát triển quá mức mô đệm là quan trọng nhất.
Dấu ấn sinh học
- Các dấu ấn như p53, Ki-67, yếu tố phát triển biểu mô, c-kit không có giá trị tiên lượng.
- Thụ thể estrogen, progesterone phổ biến trong biểu mô nhưng không phải là thành phần cấu trúc của khối u phyllode và không có trong thành phần mô đệm.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Số nhân chia/10 vi trường (Mô bệnh học)

0-4 nhân chia/10 vi trường — Chẩn đoán u phyllode lành tính

Số nhân chia/10 vi trường (Mô bệnh học)

5-10 nhân chia/10 vi trường — Chẩn đoán u phyllode giáp biên (kèm ít tế bào mô đệm có nhân quái)

Số nhân chia/10 vi trường (Mô bệnh học)

>10 nhân chia/10 vi trường — Chẩn đoán u phyllode ác tính (kèm mô đệm có nhiều nhân quái)

📚 Theo Y văn

Siêu âm tuyến vú
- Thường thấy khối u đặc, bờ rõ, có thể có nang nhỏ hoặc vùng hoại tử bên trong. Giúp phân biệt với u nang đơn thuần và đánh giá kích thước, vị trí khối u.

📖 Nguồn: Theo Y văn chuẩn (vd. ACR BI-RADS, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định
- Dựa vào kết quả mô bệnh học từ sinh thiết mở (hoặc sinh thiết kim nếu đủ tiêu chuẩn) phân tích 4 yếu tố: mức độ không điển hình của tế bào mô đệm, hoạt động phân bào, sự có/vắng mặt của sự tăng sinh quá mức mô đệm và diện u xâm lấn.
- Yếu tố phát triển quá mức mô đệm đóng vai trò quan trọng nhất trong kiến tạo khối u phyllode ác tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán giai đoạn
- Các tài liệu ít đề cập đến chẩn đoán giai đoạn u phyllode.
- Với thể ác tính, một số tác giả đưa ra phân loại giai đoạn như ung thư phần mềm.

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định giai đoạn (đối với u phyllode ác tính, theo nguyên tắc sarcoma phần mềm)
- Chụp X-quang phổi hoặc CT scan ngực: Đánh giá di căn phổi (vị trí di căn xa thường gặp nhất).
- Siêu âm bụng hoặc CT scan bụng: Đánh giá di căn gan và các cơ quan khác trong ổ bụng.
- Chụp MRI vú: Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u và các tổn thương khác trong vú.
- Xạ hình xương hoặc PET/CT: Chỉ định khi có triệu chứng nghi ngờ di căn xương hoặc di căn xa không rõ nguyên nhân.

📖 Nguồn: Theo Y văn chuẩn (vd. NCCN Guidelines for Soft Tissue Sarcoma, UpToDate)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Chưa tìm thấy được căn nguyên rõ ràng của các khối u phyllode.
- Yếu tố nguy cơ duy nhất được biết đến là hội chứng Li-Fraumeni.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Số lượng bệnh nhân u phyllode tuyến vú không nhiều, các nguyên tắc điều trị chủ yếu dựa vào các ca lâm sàng hồi cứu.
Phẫu thuật
- Là phương pháp điều trị chính, các khối u phyllode nên được cắt toàn bộ.
- Diện cắt dương tính làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa (nguy cơ gấp 4 lần).
- Diện cắt ≥1cm giúp làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ với các khối u thể giáp biên hoặc u ác tính.
- Hiệu quả điều trị của phẫu thuật bảo tồn tương đương với phẫu thuật cắt tuyến vú nếu diện cắt đảm bảo.
- Cắt toàn bộ tuyến vú chỉ khi bờ diện cắt không đảm bảo với cắt rộng u hoặc cắt một phần tuyến vú.
- Nạo vét hạch nách ít được chỉ định do tỷ lệ di căn hạch nách thấp, kể cả với khối u ác tính.
- Đối với trường hợp u tái phát tại chỗ: phẫu thuật cắt tuyến vú.
Xạ trị
- U phyllode lành tính không có chỉ định xạ trị.
- Chỉ định xạ trị bổ trợ: khi khối u phyllode thể giáp biên hoặc thể ác tính.
Hóa trị
- Vai trò của hóa trị toàn thân chưa rõ ràng dựa trên dữ liệu hạn chế.
- Không có chỉ định hóa trị bổ trợ cho u lành tính hoặc giáp biên sau phẫu thuật.
- Hóa trị bổ trợ với các khối u phyllode ác tính còn nhiều tranh cãi.
- Chỉ định hóa trị bổ trợ khi: khối u >10cm hoặc khối u phyllode tái phát đã được phẫu thuật.
- Các phác đồ hóa trị bổ trợ và điều trị di căn giống như điều trị sarcoma phần mềm.
- Lựa chọn phác đồ hóa trị di căn tùy thuộc vào các thuốc đã sử dụng trong bổ trợ, thời gian tái phát, thể trạng người bệnh, các bệnh kèm theo, mong muốn của người bệnh.
Nội tiết
- Điều trị nội tiết không chứng minh được hiệu quả do chỉ có thành phần mô đệm của u phyllode ác tính mới cho di căn xa.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị u phyllode tuyến vú chủ yếu là phẫu thuật. Hóa trị và xạ trị được xem xét trong các trường hợp u giáp biên/ác tính, u lớn, tái phát hoặc di căn, theo nguyên tắc điều trị sarcoma phần mềm. Điều trị nội tiết không hiệu quả.

Phẫu thuật

⚙ Loại bỏ khối u và đảm bảo diện cắt sạch để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

↔ Phẫu thuật bảo tồn vú (cắt rộng u) hoặc cắt toàn bộ tuyến vú. Diện cắt ≥1cm được khuyến cáo cho u giáp biên hoặc ác tính. Nạo vét hạch nách ít khi được chỉ định.

Xạ trị

⚙ Sử dụng tia X năng lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật hoặc kiểm soát bệnh tại chỗ.

↔ Chỉ định xạ trị bổ trợ cho u phyllode thể giáp biên hoặc thể ác tính. Không chỉ định cho u lành tính.

Thuốc hóa trị (phác đồ phối hợp)

⚙ Phá hủy tế bào ung thư bằng cách can thiệp vào quá trình phân chia tế bào hoặc sửa chữa DNA. Các phác đồ phối hợp thường được sử dụng để tăng hiệu quả và giảm kháng thuốc.

💊 Doxorubicin, Dacarbazine (phác đồ AD)