Trượt đốt sống

ICD-10 · M43.1Cơ Xương Khớp✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaY văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Trượt đốt sống là tình trạng một đốt sống trượt ra trước hoặc ra sau so với đốt sống bên dưới. Thường gặp nhất là trượt đốt sống thắt lưng, đặc biệt là L5 trên S1 hoặc L4 trên L5.

Dịch tễ: Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo loại và dân số. Trượt đốt sống eo (isthmic spondylolisthesis) thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, đặc biệt là vận động viên. Trượt đốt sống thoái hóa (degenerative spondylolisthesis) thường gặp ở người lớn tuổi, nữ giới nhiều hơn nam giới, và thường ở L4-L5.

Cơ chế bệnh sinh: Trượt đốt sống có thể do nhiều nguyên nhân: - Trượt đốt sống eo (Isthmic/Spondylolytic): Do khuyết eo đốt sống (spondylolysis), thường là do stress fracture lặp đi lặp lại ở phần eo (pars interarticularis). Khuyết eo làm mất tính toàn vẹn của cung sau, cho phép đốt sống trượt ra trước. - Trượt đốt sống thoái hóa (Degenerative): Do thoái hóa khớp liên mấu và đĩa đệm, dẫn đến mất vững phân đoạn cột sống và trượt đốt sống mà không có khuyết eo. - Trượt đốt sống bẩm sinh (Dysplastic): Do dị tật bẩm sinh của khớp liên mấu hoặc cung sau, thường ở L5-S1. - Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic): Do gãy cấp tính các cấu trúc khác ngoài eo đốt sống. - Trượt đốt sống do bệnh lý (Pathologic): Do bệnh lý xương (u, nhiễm trùng) làm suy yếu cấu trúc đốt sống.

Phân loại: 1. Theo nguyên nhân (Wiltse-Newman Classification): - Type I: Dysplastic (bẩm sinh) - Type II: Isthmic (eo đốt sống) - phổ biến nhất, chia thành: - IIA: Gãy do stress (stress fracture) - IIB: Kéo dài eo đốt sống (elongated pars) - IIC: Gãy cấp tính (acute fracture) - Type III: Degenerative (thoái hóa) - Type IV: Traumatic (chấn thương) - Type V: Pathologic (bệnh lý) - Type VI: Iatrogenic (do phẫu thuật) 2. Theo mức độ trượt (Meyerding Classification): Dựa trên tỷ lệ phần trăm đốt sống trên trượt ra trước so với đốt sống bên dưới. - Grade I: 0-25% - Grade II: 26-50% - Grade III: 51-75% - Grade IV: 76-100% - Grade V: Spondyloptosis (>100%, đốt sống trên trượt hoàn toàn ra khỏi đốt sống dưới)

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Đau lưng dưới, có thể lan xuống mông, đùi, cẳng chân.
- Đau tăng khi đứng, đi bộ, ưỡn lưng, giảm khi nghỉ ngơi, gập người ra trước.
- Cảm giác yếu chân, tê bì, kiến bò (dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh).
- Khó khăn khi thực hiện các hoạt động hàng ngày.
- Có thể có tiền sử chấn thương hoặc hoạt động thể thao cường độ cao.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử chấn thương cột sống, hoạt động thể thao có động tác ưỡn lưng lặp lại.
- Tuổi: Trẻ em/thanh thiếu niên (isthmic), người lớn tuổi (degenerative).
- Giới tính: Nữ giới có nguy cơ cao hơn trượt thoái hóa.
- Nghề nghiệp/Hoạt động: Vận động viên thể dục dụng cụ, cử tạ, bóng đá, bơi lội (kiểu bướm), múa ba lê.
- Tiền sử gia đình: Có thể có yếu tố di truyền trong trượt eo.
- Bệnh lý kèm: Loãng xương, viêm khớp cột sống.
- Phẫu thuật cột sống trước đó.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Đau lưng cục bộ, đau rễ thần kinh, thay đổi dáng đi.
- Đau lưng: Thường là đau âm ỉ, có thể cấp tính sau gắng sức. Vị trí đau thường ở vùng thắt lưng cùng.
- Đau rễ thần kinh (Radiculopathy): Đau lan xuống chân theo phân bố của rễ thần kinh bị chèn ép (thường là L5 hoặc S1). Có thể kèm tê bì, dị cảm, yếu cơ.
- Dấu hiệu thần kinh: Giảm phản xạ gân xương, giảm cảm giác, yếu cơ ở chi dưới (tùy thuộc vào rễ bị chèn ép).
- Dáng đi: Dáng đi khập khiễng, dáng đi 'ngỗng' (waddling gait) trong trường hợp trượt nặng.
- Biến dạng cột sống: Gù hoặc ưỡn cột sống bất thường.
- Dấu hiệu Lasegue dương tính: Nếu có chèn ép rễ thần kinh.
- Dấu hiệu chuông (Bell sign): Đau khi gõ vào gai sau đốt sống bị trượt.
- Dấu hiệu 'step-off': Sờ thấy gai sau đốt sống bị trượt lùi vào trong so với đốt sống bên dưới.
- Cứng cơ cạnh sống: Co thắt cơ cạnh sống.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng đau cột sống thắt lưng, Hội chứng chèn ép rễ thần kinh.
- Hội chứng đau cột sống thắt lưng: Đau khu trú vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông, đùi. Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
- Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Đau lan theo đường đi của rễ thần kinh, kèm theo rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm), rối loạn vận động (yếu cơ), rối loạn phản xạ gân xương.
- Hội chứng đuôi ngựa (Cauda Equina Syndrome): Hiếm gặp nhưng là cấp cứu ngoại khoa, biểu hiện bằng đau lưng dữ dội, tê bì vùng yên ngựa, rối loạn chức năng bàng quang/ruột, yếu liệt chi dưới tiến triển.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Thoái hóa cột sống thắt lưng — Đau lưng mạn tính, thường không có trượt đốt sống rõ ràng trên X-quang.

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng — Đau rễ thần kinh cấp tính hoặc mạn tính, thường có yếu tố chấn thương hoặc gắng sức. Chẩn đoán xác định bằng MRI.

Hẹp ống sống thắt lưng — Đau cách hồi thần kinh, đau tăng khi đi bộ, giảm khi gập người ra trước.

Viêm khớp cùng chậu — Đau vùng mông, háng, có thể lan xuống đùi.

U tủy sống/U xương — Đau liên tục, không giảm khi nghỉ ngơi, có thể kèm sụt cân, sốt.

Nhiễm trùng cột sống (viêm đĩa đệm đốt sống, áp xe ngoài màng cứng) — Đau dữ dội, sốt, tăng bạch cầu, CRP, ESR.

Gãy xương cột sống — Tiền sử chấn thương rõ ràng, đau cấp tính.

Hội chứng cơ hình lê — Đau vùng mông, có thể lan xuống chân, thường liên quan đến hoạt động thể chất.

📚 Theo Y văn

Các nguyên nhân khác gây đau lưng và đau rễ thần kinh.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

• Khẳng định chẩn đoán/Tầm soát

X-quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng, chếch 3/4, động (gập-ưỡn)

Trượt đốt sống: Đốt sống trên trượt ra trước hoặc sau so với đốt sống dưới. Khuyết eo đốt sống: Hình ảnh 'cổ chó bị gãy' trên phim chếch 3/4. Phim động: Trượt > 3-4mm hoặc thay đổi góc > 10 độ giữa tư thế gập và ưỡn. — Xác định sự hiện diện và mức độ trượt (Meyerding classification), phát hiện khuyết eo, đánh giá sự ổn định của cột sống.

• Đặc hiệu cao/Khẳng định chẩn đoán

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) cột sống thắt lưng

Hình ảnh khuyết eo đốt sống rõ ràng, có thể thấy xơ hóa hoặc tân tạo xương. Đánh giá mức độ hẹp ống sống do trượt và phì đại khớp liên mấu. — Cung cấp hình ảnh chi tiết về khuyết eo, mức độ trượt, hẹp ống sống, và các thay đổi xương liên quan, hữu ích cho kế hoạch phẫu thuật.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng

Hình ảnh trượt đốt sống, khuyết eo (nếu có). Đánh giá mức độ chèn ép rễ thần kinh, tủy sống. Phát hiện thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm, phì đại dây chằng vàng, khớp liên mấu. Đánh giá phù tủy xương (bone marrow edema) ở vùng eo đốt sống (gợi ý stress fracture cấp tính). — Đánh giá toàn diện các cấu trúc mô mềm, đặc biệt là rễ thần kinh và đĩa đệm, rất quan trọng để xác định nguyên nhân gây triệu chứng thần kinh và lập kế hoạch điều trị.

• Hỗ trợ gợi ý/Chẩn đoán phân biệt

Điện cơ đồ (EMG) và Nghiên cứu dẫn truyền thần kinh (NCS)

Bất thường dẫn truyền thần kinh hoặc hoạt động điện cơ ở các cơ được chi phối bởi rễ thần kinh bị ảnh hưởng. — Giúp xác định rễ thần kinh bị tổn thương và loại trừ các bệnh lý thần kinh ngoại biên khác.

• Tầm soát/Chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm máu (Công thức máu, CRP, ESR)

CRP > 5 mg/L hoặc ESR > 20 mm/h (có thể gợi ý viêm hoặc nhiễm trùng). Công thức máu bình thường hoặc có thể có tăng bạch cầu nếu có nhiễm trùng. — Thường bình thường trong trượt đốt sống đơn thuần. Bất thường có thể gợi ý các nguyên nhân khác như viêm nhiễm, u.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán hình ảnh là chủ yếu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học.
- Lâm sàng: Đau lưng dưới, có thể kèm đau rễ thần kinh, yếu/tê bì chi dưới.
- X-quang cột sống thắt lưng: Phát hiện trượt đốt sống (trượt ra trước hoặc sau) và/hoặc khuyết eo đốt sống.
- CT/MRI: Xác nhận trượt đốt sống, đánh giá chi tiết khuyết eo, mức độ hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh, và các tổn thương mô mềm liên quan.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phân loại theo Meyerding.
- Grade I: 0-25% trượt.
- Grade II: 26-50% trượt.
- Grade III: 51-75% trượt.
- Grade IV: 76-100% trượt.
- Grade V (Spondyloptosis): >100% trượt.
- Đánh giá sự mất vững: Dựa trên phim X-quang động (gập-ưỡn).
- Đánh giá mức độ chèn ép thần kinh: Dựa trên MRI.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Phân loại theo Wiltse-Newman.
- Type I (Dysplastic): Dị tật bẩm sinh.
- Type II (Isthmic): Khuyết eo đốt sống (thường do stress fracture).
- Type III (Degenerative): Thoái hóa khớp liên mấu và đĩa đệm.
- Type IV (Traumatic): Gãy cấp tính các cấu trúc khác ngoài eo.
- Type V (Pathologic): Bệnh lý xương (u, nhiễm trùng).
- Type VI (Iatrogenic): Do phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị trượt đốt sống bao gồm giảm đau, phục hồi chức năng, và ổn định cột sống. Điều trị bảo tồn được chỉ định cho hầu hết các trường hợp, đặc biệt là trượt độ I và II không có triệu chứng thần kinh tiến triển. Phẫu thuật được xem xét khi điều trị bảo tồn thất bại sau 3-6 tháng, đau dai dẳng, có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh tiến triển, hoặc có hội chứng đuôi ngựa.

Giảm đau và kháng viêm

⚙ Giảm đau, giảm viêm tại chỗ và toàn thân.

💊 Paracetamol

500-1000 mg · Uống, mỗi 4-6 giờ, tối đa 4g/ngày

💊 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Theo Y văn, cần đối chiếu (ví dụ: Ibuprofen 400-600mg x 3 lần/ngày, Celecoxib 200mg x 1-2 lần/ngày) · Uống

↔ Sử dụng ngắn hạn, thận trọng trên bệnh nhân có tiền sử bệnh dạ dày, tim mạch, thận.

Thuốc giãn cơ

⚙ Giảm co thắt cơ cạnh sống, giảm đau.

💊 Eperisone

50 mg · Uống, 3 lần/ngày

💊 Tolperisone

50-150 mg · Uống, 2-3 lần/ngày

↔ Có thể gây buồn ngủ.

Thuốc giảm đau thần kinh

⚙ Giảm đau do tổn thương thần kinh (đau rễ).

💊 Gabapentin

Bắt đầu 300 mg/ngày, tăng dần đến 900-3600 mg/ngày chia 3 lần · Uống

💊 Pregabalin

Bắt đầu 75 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến 150-300 mg x 2 lần/ngày · Uống

↔ Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận.

Tiêm corticosteroid ngoài màng cứng

⚙ Giảm viêm và sưng tại rễ thần kinh bị chèn ép.

💊 Triamcinolone hoặc Methylprednisolone

Theo Y văn, cần đối chiếu (thường 40-80 mg) · Tiêm ngoài màng cứng dưới hướng dẫn hình ảnh

↔ Hiệu quả tạm thời, không nên lặp lại quá thường xuyên.

Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

⚙ Tăng cường sức mạnh cơ lõi, cải thiện tư thế, tăng tính linh hoạt, giảm áp lực lên cột sống.

↔ Bao gồm các bài tập tăng cường cơ bụng, cơ lưng, kéo giãn gân kheo, liệu pháp nhiệt/lạnh, siêu âm, điện xung. Hướng dẫn bệnh nhân về tư thế đúng.

Nẹp lưng

⚙ Hạn chế vận động cột sống, hỗ trợ giảm đau trong giai đoạn cấp.

↔ Sử dụng ngắn hạn, không nên lạm dụng vì có thể làm yếu cơ lõi.

Phẫu thuật

⚙ Giải ép rễ thần kinh, ổn định cột sống, cố định đốt sống bị trượt.

↔ Chỉ định: Đau dai dẳng không đáp ứng điều trị bảo tồn, triệu chứng thần kinh tiến triển (yếu cơ, tê bì nặng), hội chứng đuôi ngựa, trượt tiến triển nặng (đặc biệt ở trẻ em). Các phương pháp: Giải ép (Decompression) - cắt cung sau (laminectomy); Cố định đốt sống (Fusion) - cố định bằng nẹp vít, lồng ghép xương; Giảm trượt (Reduction) - đưa đốt sống về vị trí gần bình thường trước khi cố định (thường chỉ định trong trượt nặng).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

📚 Theo Y văn

Mục tiêu là giảm đau, cải thiện chức năng, ngăn ngừa tiến triển. Điều trị bảo tồn là ưu tiên hàng đầu, phẫu thuật khi thất bại hoặc có dấu hiệu thần kinh nặng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Thận trọng khi dùng thuốc, cân nhắc phẫu thuật.
- NSAIDs: Chống chỉ định hoặc thận trọng ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, suy thận, suy tim, hen phế quản, rối loạn đông máu.
- Corticosteroid: Thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, loãng xương, nhiễm trùng.
- Phẫu thuật: Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng, hô hấp nặng, rối loạn đông máu không kiểm soát, nhiễm trùng toàn thân. Cần đánh giá kỹ lợi ích và nguy cơ.
- Phụ nữ có thai: Hạn chế X-quang, CT. Cân nhắc điều trị bảo tồn.
- Người cao tuổi: Nguy cơ loãng xương, bệnh lý tim mạch, thận kèm theo, cần điều chỉnh liều thuốc và cân nhắc kỹ phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ đau, chức năng vận động, triệu chứng thần kinh.
- Đánh giá định kỳ: Mức độ đau (thang điểm VAS), khả năng vận động, sinh hoạt hàng ngày.
- Khám thần kinh: Đánh giá lại cảm giác, sức cơ, phản xạ gân xương.
- Hình ảnh học: X-quang cột sống định kỳ để đánh giá sự tiến triển của trượt (đặc biệt ở trẻ em hoặc sau phẫu thuật cố định). MRI nếu có triệu chứng thần kinh mới hoặc xấu đi.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
- Đánh giá hiệu quả vật lý trị liệu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Đau mạn tính, tàn tật, biến chứng thần kinh.
- Đau lưng mạn tính: Kéo dài, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.
- Tàn tật: Hạn chế vận động, khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày.
- Chèn ép rễ thần kinh tiến triển: Yếu liệt chi dưới, rối loạn cảm giác nặng hơn.
- Hội chứng đuôi ngựa: Cấp cứu ngoại khoa, có thể gây liệt vĩnh viễn, rối loạn chức năng bàng quang/ruột.
- Biến chứng phẫu thuật: Nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương thần kinh, không liền xương (non-union), trượt đốt sống tái phát hoặc ở tầng khác.
- Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Các dấu hiệu cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyên sâu.
- Cờ đỏ (Red flags):
- - Hội chứng đuôi ngựa: Đau lưng dữ dội, tê bì vùng yên ngựa, rối loạn chức năng bàng quang/ruột (tiểu không tự chủ, bí tiểu), yếu liệt chi dưới tiến triển nhanh. Cần phẫu thuật cấp cứu.
- - Yếu liệt chi dưới tiến triển nhanh: Dấu hiệu chèn ép thần kinh nặng.
- - Đau không giảm khi nghỉ ngơi, đau về đêm: Gợi ý nguyên nhân ác tính hoặc nhiễm trùng.
- - Sốt, sụt cân không rõ nguyên nhân: Gợi ý nhiễm trùng hoặc u.
- - Tiền sử chấn thương nặng: Cần loại trừ gãy xương.
- Chuyển tuyến chuyên khoa:
- - Không đáp ứng điều trị bảo tồn sau 3-6 tháng: Cần đánh giá lại và cân nhắc phẫu thuật.
- - Trượt đốt sống tiến triển nặng: Đặc biệt ở trẻ em.
- - Có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh rõ ràng, ảnh hưởng chức năng: Cần đánh giá phẫu thuật.
- - Trượt đốt sống độ III trở lên: Thường cần tư vấn phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Kelley and Firestein's Rheumatology)

💬 Góp ý bước này