Tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương

ICD-10 · S04.0Mắt✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa40/QĐ-BYT — Một số bệnh về mắt

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương (TON) là tình trạng tổn thương dây thần kinh thị giác do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp vùng đầu hoặc hốc mắt, gây mất thị lực cấp tính.

Dịch tễ: Là nguyên nhân hiếm gặp nhưng quan trọng gây mù một mắt, thường gặp ở nam giới trẻ tuổi sau các chấn thương đầu mạnh như tai nạn giao thông, té ngã.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bao gồm tổn thương trực tiếp (do vật xuyên thấu, đứt hoặc giật đứt dây thần kinh) và gián tiếp. Tổn thương gián tiếp phổ biến hơn, do lực chấn động truyền đến ống thị giác hoặc dây thần kinh, gây phù nề, xuất huyết, thiếu máu cục bộ hoặc lực cắt làm tổn thương sợi trục, dẫn đến chết tế bào hạch võng mạc.

Phân loại: Phân loại thành tổn thương trực tiếp (có tổn thương giải phẫu rõ ràng) và tổn thương gián tiếp (không có tổn thương giải phẫu rõ ràng nhưng có rối loạn chức năng do lực chấn động).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Giảm hoặc mất thị lực một bên sau chấn thương
- Đau khi vận động nhãn cầu
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử chấn thương sọ não kín hoặc chấn thương xuyên hốc mắt/gãy xương hốc mắt/xương mặt
- Hôn mê sau chấn thương, sau đó khi bệnh nhân hồi tỉnh và phát hiện thị lực một bên bị giảm hoặc mất

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử chấn thương
- Chấn thương xuyên hốc mắt
- Gãy thành xương hốc mắt phối hợp với gãy xương mặt
- Chấn thương sọ não kín (đặc biệt vùng trán hay trên ổ mắt)
Cơ chế chấn thương
- Trực tiếp: do chấn thương xuyên hốc mắt, gãy xương hốc mắt/mặt
- Gián tiếp: lực tác động trong chấn thương sọ não truyền đến thị thần kinh

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ năng
- Đau khi vận động nhãn cầu (hay xảy ra ở chấn thương thị thần kinh có tụ máu hốc mắt)
- Giảm thị lực ở các mức độ khác nhau
- Khuyết hoặc mất một phần thị trường
Thực thể
- Lồi mắt (hay gặp trong tụ máu hốc mắt hay tụ máu bao thị thần kinh)
- Tụ máu hốc mắt
- Tràn khí hốc mắt
- Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm
- Soi đáy mắt: tùy thuộc vào hình thái của chấn thương thị thần kinh mà có hình ảnh lâm sàng
- Đáy mắt mất hình ảnh đĩa thị và có vòng xuất huyết (khi chấn thương đứt thị thần kinh ở đĩa thị)
- Phù gai (khi có dấu hiệu chèn ép)
- Teo gai (xuất hiện sau 4 đến 6 tuần)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng đỉnh hốc mắt (Orbital Apex Syndrome)
- Hội chứng đỉnh hốc mắt: Liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI (gây lác, sụp mi), giảm thị lực (do tổn thương thần kinh thị giác), giảm cảm giác vùng trán (do tổn thương nhánh V1 của dây V)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Chấn thương sọ não đơn thuần gây mờ mắt — Thị lực giảm do tổn thương vỏ não thị giác hoặc đường dẫn truyền thị giác sau giao thoa, không có tổn thương trực tiếp thần kinh thị giác hoặc hốc mắt trên hình ảnh học; phản xạ đồng tử hướng tâm thường bình thường.

Tổn thương nhãn cầu trực tiếp (vd: xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc do chấn thương) — Giảm thị lực do tổn thương cấu trúc nhãn cầu, không phải do thần kinh thị giác. Soi đáy mắt, siêu âm nhãn cầu sẽ thấy tổn thương tại nhãn cầu (vd: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc). Phản xạ đồng tử hướng tâm có thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương nặng nhưng nguyên nhân chính là tại nhãn cầu.

Bệnh lý mạch máu võng mạc do chấn thương (vd: tắc động mạch/tĩnh mạch võng mạc trung tâm) — Giảm thị lực đột ngột, soi đáy mắt thấy hình ảnh đặc trưng của tắc mạch (vd: đốm cherry-red spot trong tắc động mạch võng mạc trung tâm, xuất huyết lan tỏa trong tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm). Thường không có các dấu hiệu chấn thương hốc mắt/thần kinh thị giác.

Mờ mắt do tâm lý/giả vờ — Không có dấu hiệu thực thể hoặc cận lâm sàng khách quan của tổn thương thị giác. Có thể có các dấu hiệu không nhất quán trong khám thị trường hoặc thị lực. Thường liên quan đến các yếu tố pháp lý hoặc tâm lý.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Điện chẩm kích thích (VEP)

Giảm tín hiệu trong tổn thương thị thần kinh. — Chẩn đoán tổn thương đường dẫn truyền thị giác, đánh giá mức độ tổn thương chức năng.

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp CT scanner

Phát hiện hình ảnh tổn thương thành xương hốc mắt, lỗ thị giác, đứt thị thần kinh, mảnh xương vỡ chèn ép, bao thị thần kinh giãn rộng, tụ máu hốc mắt, tràn khí hốc mắt. — Xác định tổn thương xương, chèn ép, tụ máu, tràn khí hốc mắt và tổn thương trực tiếp thị thần kinh.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Phát hiện tổn thương và vị trí tổn thương của thị thần kinh và tổn thương não rõ ràng hơn CT scanner. — Xác định rõ hơn tổn thương mô mềm của thị thần kinh và não, vị trí tổn thương.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Chụp ống thị giác

Phát hiện hình ảnh tổn thương ống thị giác — Tìm hình ảnh tổn thương ống thị giác

Siêu âm

Có giá trị trong chẩn đoán những tổn thương nhãn cầu phối hợp với tổn thương hốc mắt. — Chẩn đoán tổn thương nhãn cầu phối hợp, ít giá trị trực tiếp cho thị thần kinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử
- Có tiền sử chấn thương (trực tiếp hoặc gián tiếp) vùng đầu, mặt, hốc mắt.
Lâm sàng
- Giảm hoặc mất thị lực sau chấn thương
- Tụ máu hay tràn khí hốc mắt
- Teo gai ở giai đoạn muộn (sau 4-6 tuần)
Cận lâm sàng
- CT scanner có hình ảnh tổn thương như đứt thị thần kinh, vỡ xương, vỡ ống thị giác
- Chụp cộng hưởng từ có thể thấy vị trí của tổn thương

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ tổn thương thị lực
- Kiểm tra thị lực (thang Snellen, đếm ngón tay, bóng bàn tay, sáng tối)
- Kiểm tra thị trường (bằng tay hoặc máy đo thị trường)
Đánh giá mức độ tổn thương cấu trúc
- CT scanner: Đánh giá mức độ vỡ xương, chèn ép, tụ máu, tràn khí hốc mắt, đứt thị thần kinh.
- MRI: Đánh giá mức độ tổn thương mô mềm của thần kinh thị giác và não.
Đánh giá chức năng đường dẫn truyền
- Điện chẩm kích thích (VEP): Đánh giá mức độ giảm tín hiệu, gợi ý mức độ tổn thương chức năng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Chấn thương thị thần kinh trực tiếp
- Sau chấn thương xuyên hốc mắt
- Gãy thành xương hốc mắt phối hợp với gãy xương mặt
- Đứt thị thần kinh ở đĩa thị
- Thị thần kinh bị cắt ngang
- Tụ máu trong bao thị thần kinh
- Tràn khí hốc mắt
Chấn thương thị thần kinh gián tiếp
- Lực tác động trong chấn thương sọ não truyền đến thị thần kinh
- Chấn thương sọ não kín (đặc biệt vùng trán hay trên ổ mắt)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Tìm nguyên nhân tổn thương để điều trị như chèn ép, tụ máu hay xương vỡ. Điều trị theo đặc điểm của tổn thương thị thần kinh là đứt hay chèn ép. Điều trị phối hợp: giảm phù, chống viêm, tiêu máu, bảo vệ thị thần kinh.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm, giảm phù nề, bảo vệ thần kinh.

💊 Steroid (Methylprednisolone/Prednisolone)

1-1,5 mg/kg cân nặng · Uống (hoặc tiêm tĩnh mạch cho liều cao ban đầu)

↔ Liều cao Methylprednisolone tĩnh mạch thường được sử dụng trong giai đoạn cấp tính theo y văn, sau đó giảm liều dần bằng đường uống.

Thuốc giảm áp lực nội nhãn

⚙ Giảm sản xuất thủy dịch, giảm áp lực nội nhãn.

💊 Acetazolamid (Diamox)

0,25g x 2 viên/ngày hoặc 0,5g · Uống, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch

↔ Sử dụng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội nhãn hoặc phù gai thị do chèn ép.

Thuốc giảm phù, tiêu máu, nâng cao thể trạng

⚙ Hỗ trợ giảm phù nề, tan máu tụ, cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân.

↔ Các thuốc này thường là các enzyme tiêu protein, thuốc tăng cường tuần hoàn, hoặc các chế phẩm dinh dưỡng. Cần bổ sung theo y văn hoặc kinh nghiệm lâm sàng.

Vitamin bảo vệ thần kinh

⚙ Cung cấp dưỡng chất cần thiết cho chức năng thần kinh, hỗ trợ phục hồi.

💊 Vitamin nhóm B, C

Liều cao · Uống

↔ Sử dụng như liệu pháp hỗ trợ.

Phẫu thuật giải áp

⚙ Giải phóng chèn ép lên thần kinh thị giác do xương vỡ, tụ máu hoặc tràn khí.

↔ Bao gồm phẫu thuật giảm áp ống thị giác (qua đường sọ não, xoang sàng, hốc mũi), dẫn lưu máu hốc mắt (mở góc ngoài), chích tràn khí hốc mắt, lấy xương vỡ giải phóng chèn ép.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của Corticosteroid liều cao
- Nhiễm trùng cấp tính chưa kiểm soát
- Loét dạ dày tá tràng tiến triển
- Tăng huyết áp không kiểm soát
- Đái tháo đường không kiểm soát
- Loãng xương nặng
- Glaucoma góc đóng
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân đái tháo đường: theo dõi đường huyết chặt chẽ, điều chỉnh liều insulin/thuốc hạ đường huyết.
- Bệnh nhân tăng huyết áp: theo dõi huyết áp, điều chỉnh thuốc hạ áp.
- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày: dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (PPI).
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: thận trọng khi phẫu thuật, kiểm soát yếu tố đông máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Thị lực (định kỳ)
- Thị trường (định kỳ)
- Phản xạ đồng tử
- Dấu hiệu lồi mắt, tụ máu, tràn khí hốc mắt
- Soi đáy mắt (đánh giá phù gai, teo gai)
Theo dõi cận lâm sàng
- CT/MRI (nếu cần đánh giá lại tổn thương cấu trúc hoặc hiệu quả giải áp)
- Điện chẩm kích thích (VEP) (đánh giá phục hồi chức năng đường dẫn truyền)
Đánh giá hiệu quả điều trị
- Thị lực cải thiện
- Thị trường cải thiện
- Giảm phù gai, không tiến triển teo gai
- Giảm các dấu hiệu chèn ép trên hình ảnh học

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng
- Teo gai thị
- Mất thị lực hoàn toàn
- Không nhận biết được ánh sáng

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Bệnh nhân cần được chuyển đến chuyên khoa mắt hoặc trung tâm chấn thương sọ não/mắt có khả năng phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác và điều trị chuyên sâu.
- Trường hợp chấn thương phức tạp, đa chấn thương cần phối hợp nhiều chuyên khoa (chấn thương sọ não, hàm mặt, mắt).
Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp)
- Giảm thị lực đột ngột, tiến triển nhanh sau chấn thương.
- Dấu hiệu chèn ép thần kinh thị giác cấp tính (lồi mắt tiến triển nhanh, phù gai thị cấp).
- Tụ máu hốc mắt lớn, tràn khí hốc mắt gây chèn ép.
- Dấu hiệu tổn thương sọ não nặng kèm theo.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này