Tăng sản thượng thận bẩm sinh

ICD-10 · E25.0Nội tiết✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) là một nhóm các rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự thiếu hụt enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol và/hoặc aldosterone tại vỏ thượng thận. Điều này dẫn đến phì đại tuyến thượng thận và mất cân bằng hormone.

Dịch tễ: Đây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường phổ biến nhất gây rối loạn nội tiết ở trẻ em, với tần suất khoảng 1:10.000 đến 1:15.000 trẻ sinh sống đối với thể cổ điển. Bệnh ảnh hưởng đến cả nam và nữ.

Cơ chế bệnh sinh: Sự thiếu hụt enzyme (thường là 21α-hydroxylase) làm giảm tổng hợp cortisol, kích hoạt tăng tiết ACTH từ tuyến yên do mất cơ chế điều hòa ngược âm tính. ACTH tăng cao kích thích tuyến thượng thận phì đại và chuyển hướng tổng hợp các tiền chất hormone thành androgen, gây ra các triệu chứng nam hóa. Trong thể mất muối, tổng hợp aldosterone cũng bị ảnh hưởng.

Phân loại: Bệnh được chia thành Thể cổ điển và Thể không cổ điển. Thể cổ điển bao gồm Thể mất muối (thiếu hụt hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase, gây thiếu cortisol và aldosterone nghiêm trọng) và Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3%, gây thiếu cortisol nhưng tổng hợp aldosterone đủ, chủ yếu biểu hiện nam hóa). Thể không cổ điển là do thiếu hụt một phần hoạt độ enzyme (thường >20%), biểu hiện nhẹ hơn và khởi phát muộn hơn, có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nam hóa nhẹ ở cả trẻ trai và trẻ gái.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Mơ hồ giới tính ở trẻ gái
- Nôn, mất nước, chậm tăng cân (đặc biệt ở trẻ sơ sinh thể mất muối)
- Dậy thì sớm (ở trẻ trai)
- Rậm lông, phì đại âm vật (ở trẻ gái lớn hơn)
Bệnh sử/diễn tiến
- Thời điểm xuất hiện các triệu chứng (sơ sinh, sau 2 tuổi, giai đoạn dậy thì)
- Mức độ nặng của các triệu chứng (ví dụ: mức độ nôn, mất nước, tốc độ nam hóa)

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể
- Tiền sử gia đình có người mắc TSTTBS

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Thể cổ điển
Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase)
- Giảm natri máu
- Tăng kali máu
- Nôn
- Mất nước tùy mức độ
- Giảm thể tích tuần hoàn
- Giảm huyết áp
- Chậm tăng cân
- Hạ đường máu (trong nhiều trường hợp nhưng không phải tất cả các ca)
- Thường xuất hiện trong vòng hai tuần đầu sau đẻ
Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% so với bình thường)
- Biểu hiện nam hóa chuyển giới ở trẻ gái tùy mức độ nặng nhẹ: phì đại âm vật, hai môi lớn dính nhau
- Ở trẻ trai bộ phận sinh dục ngoài bình thường khi sinh, biểu hiện dậy thì sớm thường xuất hiện sau 2 tuổi
Thể không cổ điển (thiếu một phần hoạt độ enzyme)
- Không có mất muối và không có bất thường về phát triển khi sinh
Trẻ trai (thể không cổ điển)
- Xạm da
- Phát triển sớm đặc tính sinh dục thứ phát như dương vật to, lông mu sớm
- Thể tích tinh hoàn còn nhỏ tương ứng với tuổi
Trẻ gái (thể không cổ điển)
- Rậm lông
- Có thể có âm vật phì đại
- Rối loạn chức năng buồng trứng sau dậy thì

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng mất muối
- Giảm natri máu, tăng kali máu, nôn, mất nước tùy mức độ, giảm thể tích tuần hoàn, giảm huyết áp, chậm tăng cân, hạ đường máu
Hội chứng nam hóa
- Phì đại âm vật, hai môi lớn dính nhau (ở trẻ gái), dương vật to, lông mu sớm (ở trẻ trai), rậm lông (ở trẻ gái)
Hội chứng suy thượng thận cấp
- Sốc, hạ huyết áp nặng, nôn ói nhiều, mất nước nặng, hạ đường huyết, rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali)

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Mơ hồ giới tính ở trẻ sơ sinh — Các nguyên nhân khác của rối loạn phát triển giới tính (DSD) như thiếu 5α-reductase (karyotype 46,XY, nam hóa không hoàn toàn), bất sản tuyến sinh dục (không có tuyến sinh dục), tiếp xúc androgen ngoại sinh (tiền sử mẹ dùng androgen trong thai kỳ).

Mất muối ở sơ sinh — Hẹp môn vị (nôn ói nhiều sau ăn, không có rối loạn điện giải đặc trưng của TSTTBS), nhiễm trùng huyết (sốt, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cấy máu dương tính), suy thận (tăng creatinine, BUN, bất thường nước tiểu).

Dậy thì sớm ở trẻ trai — Dậy thì sớm trung ương (tăng LH, FSH, thể tích tinh hoàn lớn tương ứng với tuổi dậy thì), u tuyến thượng thận tiết androgen (khối u tuyến thượng thận trên hình ảnh học, tăng androgen nhưng 17-OHP bình thường), u tinh hoàn (khối u sờ thấy ở tinh hoàn).

Rậm lông/nam hóa ở trẻ gái — Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng đa nang trên siêu âm, tăng androgen nhưng 17-OHP bình thường), u tuyến thượng thận/buồng trứng tiết androgen (khối u trên hình ảnh học, tăng androgen nhưng 17-OHP bình thường), hội chứng Cushing (béo phì trung tâm, vân rạn da, yếu cơ, tăng cortisol).

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Phân tích đột biến gen CYP21A2

Phát hiện đột biến gen — Xác định nguyên nhân di truyền của thiếu 21α-hydroxylase

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Androstenedione và DHEA

Tăng — Tăng androgen thượng thận

Deoxycorticosterone, 11-deoxycortisol, corticosterone, aldosterone

Giảm — Giảm hormone vỏ thượng thận do thiếu enzyme

17-ketosteroids và pregnanetriol (nước tiểu)

Tăng — Tăng các chất chuyển hóa trung gian

Hoạt độ Renin và ACTH

Tăng — Tăng do thiếu cortisol và aldosterone

Điện giải đồ (Natri, Kali)

Natri: Giảm (< 135 mmol/L) (theo Y văn); Kali: Tăng (> 5.5 mmol/L) (theo Y văn) — Rối loạn điện giải trong thể mất muối

Tuổi xương

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá sự phát triển xương và ảnh hưởng của dậy thì sớm

• Khẳng định chẩn đoán/Đặc hiệu cao/Theo dõi điều trị/Sàng lọc sơ sinh

17-OH progesterone (17-OHP)

Sàng lọc sơ sinh (máu gót chân): > 30 nmol/L (theo Y văn); Sơ sinh (huyết thanh): > 200 nmol/L (thể mất muối), 20-200 nmol/L (thể nam hóa đơn thuần) (theo Y văn); Trẻ lớn/người lớn: > 30 nmol/L (thể cổ điển), 10-30 nmol/L (thể không cổ điển) (theo Y văn); Sau kích thích ACTH (thể không cổ điển): tăng rõ ràng sau 60 phút — Tăng cao là dấu hiệu đặc hiệu của thiếu 21α-hydroxylase

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định TSTTBS
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình (mơ hồ giới tính, nam hóa, dấu hiệu mất muối)
- Kết quả xét nghiệm sinh hóa: tăng 17-OHP (đặc hiệu), tăng androgen (androstenedione, DHEA), giảm aldosterone, tăng hoạt độ renin và ACTH
- Xác nhận bằng phân tích đột biến gen CYP21A2 (đặc biệt khi kết quả sinh hóa không rõ ràng hoặc để chẩn đoán trước sinh)

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại thể bệnh
- Thể cổ điển: Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase) hoặc Thể nam hóa đơn thuần (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% so với bình thường)
- Thể không cổ điển (thiếu một phần hoạt độ enzyme)
Đánh giá mức độ nam hóa
- Đánh giá mức độ phì đại âm vật và dính môi lớn ở trẻ gái (theo Y văn: sử dụng thang điểm Prader)
Đánh giá mức độ mất muối
- Dựa vào điện giải đồ, huyết áp, tình trạng mất nước
Đánh giá tuổi xương
- Để xác định mức độ ảnh hưởng đến tăng trưởng và dậy thì sớm

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính
- Thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol từ cholesterol
Cơ chế bệnh sinh
- Thiếu hụt cortisol gây tăng tiết hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyến yên và tăng sản vỏ thượng thận
- Thiếu hụt enzyme gây nên thiếu hụt tổng hợp hormone vỏ thượng thận và tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc
Các thể thiếu hụt enzyme
- Thiếu hụt 21α-hydroxylase: chiếm 90 – 95% các ca TSTTBS
- Thiếu hụt 11β-hydroxylase: chiếm 5 – 8% các trường hợp TSTTBS
- Thiếu hụt 17α-hydroxylase: chiếm 1% các ca TSTTBS
- Thiếu hụt 3β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 và thiếu hụt P450 oxidoreductase: rất hiếm gặp

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là thay thế hormone thiếu hụt (glucocorticoid và mineralocorticoid), ngăn ngừa suy thượng thận cấp, kiểm soát các triệu chứng nam hóa, đảm bảo tăng trưởng và phát triển bình thường, và duy trì chất lượng cuộc sống. Điều trị cần được cá thể hóa và điều chỉnh theo tuổi, thể bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.

Glucocorticoid thay thế

⚙ Thay thế cortisol thiếu hụt, ức chế tiết ACTH, giảm sản xuất androgen thượng thận. Điều trị cấp cứu và duy trì.

💊 Hydrocortisone (tiêm tĩnh mạch)

Sơ sinh: bắt đầu 25 mg, sau đó 10-25 mg mỗi 6 giờ/lần; 1 tháng - 1 năm: bắt đầu 25 mg, sau đó 25 mg mỗi 6 giờ/lần; 1 - 3 tuổi: bắt đầu 25-50 mg, sau đó 25-50 mg mỗi 6 giờ/lần; 4 - 12 tuổi: bắt đầu 50-75 mg, sau đó 50-75 mg mỗi 6 giờ; Vị thành niên và người lớn: bắt đầu 100-150 mg, sau đó 100 mg mỗi 6 giờ. · Tiêm tĩnh mạch

💊 Hydrocortisone (uống)

10-15 mg/m2/ngày · Uống, chia 3 lần

💊 Prednisone

5-7.5 mg/ngày · Uống, chia 2 lần

💊 Prednisolone

4-6 mg/ngày · Uống, chia 2 lần

💊 Dexamethasone

0.25-0.5 mg/ngày · Uống, chia 1 lần

↔ Hydrocortisone là lựa chọn hàng đầu cho trẻ em. Prednisone, Prednisolone, Dexamethasone có thể được sử dụng ở tuổi trưởng thành, các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định và đáp ứng.

Mineralocorticoid thay thế

⚙ Thay thế aldosterone thiếu hụt, giúp điều hòa cân bằng điện giải và huyết áp, đặc biệt trong thể mất muối.

💊 Fludrocortisone (Florinef)

0.05 – 0.1 mg/ngày · Uống

↔ Bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh nhân dung nạp được đường uống.

Bù dịch và điện giải

⚙ Điều trị mất nước, hạ đường máu, hạ natri máu, tăng kali máu trong tình huống cấp cứu.

💊 Dung dịch NaCl 0.9%

Sốc hoặc mất nước nặng: 20 ml/kg, tiêm tĩnh mạch, nhắc lại nếu cần. Sau đó bù lượng dịch thiếu còn lại và dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ. · Tiêm tĩnh mạch

💊 Dung dịch Dextrose 5%

Pha kết hợp với NaCl 0.9% để bù dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ. · Tiêm tĩnh mạch

💊 Dung dịch Dextrose 10%

Điều trị hạ đường máu nếu có. · Tiêm tĩnh mạch

💊 Dung dịch NaCl 3N

6 ml/kg dung dịch tăng được 5 mmol/l natri. · Tiêm tĩnh mạch

💊 Muối ăn (bổ sung)

1 – 3 gram/ngày · Uống

↔ Kali máu thường trở về bình thường với liệu pháp bù dịch và hydrocortisone. Điều trị tăng kali máu nếu có triệu chứng hoặc bất thường trên điện tâm đồ.

Phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài

⚙ Cải thiện chức năng và thẩm mỹ bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái bị nam hóa.

↔ Khuyến cáo tuổi phẫu thuật là 2-6 tháng.

Điều trị trước sinh

⚙ Ngăn ngừa nam hóa bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái mắc TSTTBS bằng cách ức chế trục HPA của thai nhi.

💊 Dexamethasone

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống cho bà mẹ mang thai

↔ Chỉ định tại các trung tâm chuyên sâu, có phân tích gen CYP21A2 và sự chấp thuận của gia đình.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị trước sinh bằng Dexamethasone
- Chỉ nên được chỉ định và tiến hành tại các trung tâm có đầy đủ các điều kiện phân tích đột biến gen CYP21A2 và có các chuyên gia về nội tiết nhi khoa có kinh nghiệm, hơn nữa phải có sự cam kết chấp thuận của gia đình.

📚 Theo Y văn

Thận trọng khi sử dụng Glucocorticoid liều cao/kéo dài
- Theo dõi tác dụng phụ: chậm tăng trưởng, loãng xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, đục thủy tinh thể, glôcôm, suy giảm miễn dịch.
- Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm (17-OHP, renin, điện giải đồ).
Bệnh kèm và tình huống stress
- Cần tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều hydrocortisone trong 2-3 ngày khi có stress (ví dụ: sốt cao, gãy xương).
- Tiêm bắp hydrocortisone khi có bất thường hấp thu bằng đường uống như: nôn, ỉa chảy nặng.
- Tăng liều hydrocortisone (1-2 mg/kg) đường tiêm trước khi gây mê, kèm theo hoặc không tăng liều sau phẫu thuật.

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Giám sát điều trị
Theo dõi phát triển thể chất
- Chiều cao
- Cân nặng
- BMI
Khám lâm sàng
- Huyết áp
- Xạm da
- Dấu hiệu Cushing
Theo dõi chu kỳ kinh nguyệt và dấu hiệu dậy thì
Theo dõi thể tích tinh hoàn
Theo dõi định kỳ các xét nghiệm
- Điện giải đồ
- PRA (đối với thể mất muối)
- Testosteron
- 17-OHP
- Tuổi xương (1 lần/năm khi > 2 tuổi)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Suy thượng thận cấp
- Có thể gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Nam hóa bộ phận sinh dục ngoài
- Ở trẻ gái, có thể cần phẫu thuật chỉnh hình.
Dậy thì sớm
- Ở trẻ trai, nếu không được kiểm soát.
Rối loạn chức năng buồng trứng sau dậy thì
- Ở trẻ gái thể không cổ điển.

📚 Theo Y văn

Chậm tăng trưởng và tầm vóc thấp
- Do dậy thì sớm và đóng sụn đầu xương sớm nếu điều trị không đầy đủ hoặc quá liều glucocorticoid.
Vô sinh/giảm khả năng sinh sản
- Do rối loạn nội tiết kéo dài.
Tăng huyết áp
- Đặc biệt ở thể thiếu 11β-hydroxylase do tăng DOC.
Các vấn đề tâm lý xã hội
- Liên quan đến mơ hồ giới tính và các can thiệp phẫu thuật.

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Điều trị trước sinh chỉ nên được chỉ định và tiến hành tại các trung tâm có đầy đủ các điều kiện phân tích đột biến gen CYP21A2 và có các chuyên gia về nội tiết nhi khoa có kinh nghiệm.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (tình huống cấp cứu)
- Dấu hiệu suy thượng thận cấp: sốc, hạ huyết áp nặng, nôn ói nhiều, mất nước nặng, hạ đường huyết, rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali).
- Mơ hồ giới tính ở trẻ sơ sinh (cần chẩn đoán và can thiệp sớm).
- Dậy thì sớm tiến triển nhanh.
- Tăng huyết áp không rõ nguyên nhân ở trẻ nhỏ.
Chuyển tuyến chuyên khoa
- Tất cả các trường hợp TSTTBS cần được quản lý bởi chuyên gia nội tiết nhi khoa hoặc trung tâm có kinh nghiệm về rối loạn nội tiết bẩm sinh.

📖 Nguồn: Endocrine Society Clinical Practice Guideline

💬 Góp ý bước này