Suy thận cấp do ung thư

ICD-10 · —Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Suy thận cấp (AKI) do ung thư là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận ở bệnh nhân ung thư, gây tích tụ các chất thải nitơ và rối loạn cân bằng nước-điện giải.

Dịch tễ: AKI là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng ở bệnh nhân ung thư, ảnh hưởng đến 10-20% số ca, làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Nguy cơ cao ở bệnh nhân ung thư tiến triển, người cao tuổi hoặc có bệnh nền.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh đa dạng, bao gồm: tổn thương trực tiếp do khối u (chèn ép niệu quản, thâm nhiễm thận, tăng canxi máu, hội chứng ly giải u); độc tính từ các phương pháp điều trị ung thư (hóa trị, xạ trị, thuốc nhắm trúng đích); và các yếu tố liên quan khác như nhiễm trùng, mất nước, hoặc sử dụng thuốc độc thận đồng thời.

Phân loại: Phân loại theo nguyên nhân chính: Suy thận cấp trước thận (giảm tưới máu), tại thận (tổn thương nhu mô trực tiếp do thuốc hoặc u), và sau thận (tắc nghẽn đường tiết niệu do khối u hoặc cục máu đông).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Triệu chứng suy thận cấp: Thiểu niệu, vô niệu, phù, mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, khó thở.
- Triệu chứng của bệnh ung thư nền: Đau, sụt cân, xuất huyết, tắc nghẽn (tùy vị trí u).
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát đột ngột các triệu chứng suy thận.
- Diễn tiến nhanh chóng trong vài giờ đến vài ngày.
- Liên quan đến bệnh ung thư đã biết hoặc mới phát hiện.
- Liên quan đến các phương pháp điều trị ung thư (hóa trị, xạ trị, phẫu thuật).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung (ví dụ: UpToDate, Harrison's Principles of Internal Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Bệnh ác tính nền
- Bản thân bệnh ác tính gây suy thận cấp
Các phương pháp điều trị ung thư
- Hóa trị kéo dài (độc với thận)
- Xạ trị liều cao
Các yếu tố khác
- Nhiễm trùng nặng
- Sử dụng kháng sinh kéo dài
- Các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Giai đoạn 1 (Diễn biến trong 24 giờ)
- Nước tiểu ít
- Vô niệu
Giai đoạn 2 (Giai đoạn toàn phát, kéo dài 1-6 tuần)
- Thiểu niệu, vô niệu
- Phù
Giai đoạn 3 (Tiểu tiện trở lại, trung bình 5-7 ngày)
- Có lại nước tiểu (bắt đầu 200-300ml/24 giờ, có thể 4-5 lít/24 giờ)
Giai đoạn 4 (Hồi phục, trung bình khoảng 4 tuần)
- Chức năng thận dần ổn định

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng urê huyết cao (Uremic syndrome)
- Buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, ngứa, thay đổi tri giác, co giật, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại biên.
Hội chứng ly giải u (Tumor Lysis Syndrome)
- Tăng kali máu, tăng phosphat máu, tăng acid uric máu, giảm calci máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng (ví dụ: UpToDate, ASCO guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tăng ure và creatinin máu không do suy thận cấp — Tăng ure máu do: tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể, xuất huyết đường tiêu hóa, tăng quá trình giáng hóa, đang dùng corticoid, đang dùng tetracyclin. Tăng creatinin máu do: tăng giải phóng từ cơ, giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim.

Đợt tiến triển của suy thận mạn — Tiền sử bệnh thận mạn, kích thước thận trên siêu âm (thận teo nhỏ), thiếu máu mạn tính, rối loạn chuyển hóa xương.

Suy thận cấp chức năng (trước thận) và suy thận cấp thực tổn (tại thận) — Suy thận cấp chức năng: Chức năng ống thận còn tốt, khả năng tái hấp thu natri và cô đặc nước tiểu của thận còn tốt. Suy thận cấp thực tổn: Chức năng ống thận bị suy giảm. Phân tích sinh hóa máu và nước tiểu (FeNa, UNa, Uosm) sẽ giúp ích cho nhận định.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Creatinin máu

Tăng > 1.5 lần so với nền HOẶC tăng > 26.5 µmol/L trong 48 giờ (theo KDIGO 2012) — Tăng cấp tính, chỉ số quan trọng nhất để chẩn đoán suy thận cấp.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Ure máu

> 7.1 mmol/L (theo Y văn) — Tăng cấp tính, phản ánh mức độ suy giảm chức năng thận.

Kali máu

> 5.5 mmol/L (theo Y văn) — Tăng nhanh, nguy cơ rối loạn nhịp tim.

Calci máu

> 2.6 mmol/L (tăng calci máu) hoặc < 2.1 mmol/L (giảm calci máu) (theo Y văn) — Có thể tăng (do ung thư) hoặc giảm (do hội chứng ly giải u).

pH máu (khí máu động mạch)

< 7.35 (theo Y văn) — Giảm trong toan chuyển hóa.

HCO3- máu (khí máu động mạch)

< 22 mEq/L (theo Y văn) — Giảm trong toan chuyển hóa.

Điện giải niệu (Na niệu, K niệu)

Na niệu < 20 mEq/L (trước thận); > 40 mEq/L (tại thận) (theo Y văn) — Giúp phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận.

Ure niệu, Creatinin niệu

Tỷ lệ Ure niệu/máu > 8 (trước thận); < 3 (tại thận) (theo Y văn) — Giúp phân biệt suy thận cấp trước thận và tại thận.

Trụ hồng cầu, trụ bạch cầu (nước tiểu)

Không nêu ngưỡng cụ thể, sự hiện diện là bất thường. — Gợi ý tổn thương tại thận (viêm cầu thận, viêm ống kẽ).

Siêu âm, chụp CT scan, MRI ổ bụng, PET/CT toàn thân

Không áp dụng — Tìm tổn thương u xâm lấn gây suy thận, đánh giá kích thước thận, tắc nghẽn đường tiết niệu.

Xạ hình thận chức năng (SPECT, gamma camera)

Không áp dụng — Đánh giá tưới máu và chức năng lọc cầu thận hoặc các tắc nghẽn sau thận.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa suy thận cấp
- Hội chứng biểu hiện bằng sự giảm nhanh mức lọc cầu thận (từ vài giờ đến vài ngày).
- Dẫn đến tăng cấp tính nồng độ ure và creatinin trong máu.
- Gây giữ nước, rối loạn cân bằng acid - base.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (dựa trên RIFLE)
- Tăng creatinin máu ≥ 1.5 lần so với nền HOẶC giảm GFR > 25%.
- Hoặc thiểu niệu (< 0.5ml/kg/giờ trong 6 giờ).

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân độ RIFLE
- R: Risk (Nguy cơ): Tăng creatinin máu 1,5 lần hoặc giảm GFR >25%; <0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ.
- I: Injury (Tổn thương): Tăng creatinin máu 2 lần hoặc giảm GFR >50%; <0,5ml/kg/giờ trong 12 giờ.
- F: Failure (Suy thận): Tăng creatinin máu 3 lần hoặc giảm GFR >75% HOẶC vô niệu trong 12 giờ; <0,3ml/kg/giờ trong 12 giờ.
- L: Loss (Mất chức năng): Mất chức năng thận hoàn toàn >4 tuần.
- E: End-stage kidney disease (Giai đoạn cuối): Cần lọc máu ngắt quãng trong >3 tháng (Suy thận giai đoạn cuối >3 tháng).
Các thăm dò xác định giai đoạn
- Đo nồng độ creatinin máu định kỳ.
- Ước tính mức lọc cầu thận (eGFR) bằng các công thức.
- Theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ hoặc mỗi 24 giờ.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Suy thận cấp trước thận
- Giảm thể tích tuần hoàn: mất máu (xuất huyết tiêu hóa, âm đạo, đái máu, ho máu do ung thư), mất nước và dịch cơ thể qua tiêu hóa.
- Mất dịch vào khoang thứ ba: sau phẫu thuật khối u, giảm albumin máu (suy kiệt, dinh dưỡng kém), ống sonde sau mổ, u lympho, ung thư gan, u ác tính huyết học.
- Mất dịch qua da, qua thận: rối loạn nước điện giải (đa u tủy xương, u sọ não/tuyến yên, u thận/thượng thận).
- Giảm cung lượng tim: u vùng trung thất, ung thư phổi, tràn dịch màng tim.
- Tắc mạch thận: u ổ bụng, u lympho, hạch di căn chèn ép, rối loạn điều hòa mạch thận (nhiễm trùng nặng, huyết khối), hội chứng gan thận.
Suy thận cấp tại thận
- Hoại tử ống thận cấp: thiếu máu cấp tính (ung thư chảy máu), hóa trị kéo dài độc với thận, tiêu cơ vân cấp (u phần mềm), xạ trị liều cao.
- Viêm thận kẽ: hóa chất điều trị ung thư kéo dài, bệnh thận lắng đọng (đa u tủy xương), thâm nhiễm (u lympho, sarcoma), hội chứng ly giải u, kháng sinh kéo dài, nhiễm trùng.
- Viêm cầu thận do hóa chất điều trị: cisplatin, amphotericin B, methotrexate.
Suy thận cấp sau thận
- Tắc nghẽn đường bài xuất do khối u và hạch chèn ép: ung thư đại trực tràng, ung thư thận, ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, u sau phúc mạc, ung thư bàng quang, tuyến tiền liệt, hạch ung thư di căn.
- Thắt nhầm niệu quản sau phẫu thuật khối u tiểu khung.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Furosemide (10 ống (20mg/ống) tiêm tĩnh mạch cách nhau 1 giờ, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 50mg/giờ, với liều tối đa 1.000mg/24giờ) có vẻ quá cao và nguy hiểm, cần xem xét lại kỹ lưỡng vì có thể gây độc tính tai và rối loạn điện giải nghiêm trọng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị suy thận cấp do ung thư bao gồm điều trị hỗ trợ chức năng thận, điều trị các biến chứng cấp tính, và quan trọng nhất là điều trị nguyên nhân gây suy thận cấp liên quan đến ung thư. Cần cá thể hóa điều trị dựa trên tình trạng bệnh nhân, loại ung thư, và giai đoạn bệnh.

Bù dịch và duy trì thể tích tuần hoàn

⚙ Bù lại lượng dịch thiếu hụt, duy trì tưới máu thận, đặc biệt trong suy thận cấp trước thận.

💊 Natri Clorid 0.9% (dung dịch đẳng trương)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm truyền tĩnh mạch

💊 Ringerlactat (dung dịch đẳng trương)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm truyền tĩnh mạch

💊 Oresol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 Heasteril 6% (Dịch cao phân tử)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm truyền tĩnh mạch

↔ Các dung dịch đẳng trương (NaCl 0.9%, Ringerlactat) là lựa chọn ban đầu để bù thể tích. Oresol dùng cho bù dịch đường uống. Heasteril 6% là dịch cao phân tử có thể được cân nhắc trong một số trường hợp.

Thuốc vận mạch

⚙ Tăng huyết áp và duy trì tưới máu các cơ quan, bao gồm thận, trong trường hợp sốc.

💊 Dopamin

Bắt đầu liều 5-10µg/kg/phút và tăng liều tùy theo huyết áp, liều tối đa 30µg/kg/phút. · Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục

💊 Noradrenalin

Bắt đầu liều 0,01µg/kg/phút nếu cần. · Tiêm truyền tĩnh mạch liên tục

↔ Dopamin và Noradrenalin được sử dụng để duy trì huyết áp trong sốc, lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và đáp ứng của bệnh nhân.

Thuốc điều trị tăng kali máu

⚙ Giảm nồng độ kali máu, ổn định màng tế bào cơ tim để ngăn ngừa rối loạn nhịp nguy hiểm.

💊 Kayexalat (Polystyrene sulfonate)

30g/4-6 giờ + sorbitol 30g. · Đường uống

💊 Calciclorua

0,5g tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống. · Tiêm tĩnh mạch chậm

💊 Glucose 10%, 20% + Insulin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm truyền tĩnh mạch

↔ Calciclorua có tác dụng bảo vệ tim nhanh chóng. Kayexalat giúp loại bỏ kali qua đường tiêu hóa. Glucose + Insulin đưa kali vào trong tế bào.

Thuốc điều trị toan chuyển hóa

⚙ Bù đắp bicarbonate, điều chỉnh pH máu về mức bình thường.

💊 Natri bicarbonat 1.4%

250-500ml. · Tiêm truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định khi toan chuyển hóa nặng (pH máu < 7.2).

Thuốc lợi tiểu

⚙ Tăng bài tiết nước và điện giải qua thận, giúp chuyển suy thận cấp vô niệu thành có nước tiểu, giảm quá tải dịch.

💊 Furosemide (Lasix)

10 ống (20mg/ống) tiêm tĩnh mạch cách nhau 1 giờ, hoặc truyền tĩnh mạch liên tục 50mg/giờ, với liều tối đa 1.000mg/24giờ. · Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch liên tục

↔ Sử dụng để thử thách thận, nếu không đáp ứng với liều tối đa cần cân nhắc lọc máu.

Kháng sinh

⚙ Điều trị nhiễm khuẩn, ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng.

💊 Kháng sinh phổ rộng

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Lựa chọn kháng sinh và liều lượng cần dựa trên kết quả cấy và kháng sinh đồ, đồng thời điều chỉnh liều theo chức năng thận.

Các phương pháp can thiệp/phẫu thuật/xạ trị

⚙ Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn đường tiết niệu do khối u hoặc hạch chèn ép, hoặc điều trị bệnh ung thư nền.

↔ Cầm máu nếu có chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, âm đạo, đái máu, ho máu do ung thư). Truyền máu cùng nhóm nếu có mất máu cấp. Phẫu thuật mở thông niệu quản qua da. Đặt stent niệu quản, đặt ống sonde JJ. Phẫu thuật cắt bỏ khối u và hạch gây chèn ép. Xạ trị khối chèn ép cấp cứu (liều xạ tùy từng trường hợp cụ thể). Phối hợp hóa trị toàn thân, kháng thể đơn dòng, điều trị miễn dịch tùy từng trường hợp (không nêu thuốc cụ thể). Thận nhân tạo: Chỉ định khi không đáp ứng với lợi tiểu, ure máu >30mmol/l, creatinin máu >500µmol/l, kali máu >6mmol/l, tăng gánh thể tích, toan chuyển hóa pH <7,2. Giải quyết tình trạng giảm albumin máu: truyền acid amin, plasma tươi đông lạnh, truyền máu. Chế độ dinh dưỡng hạn chế nitơ phi protein: Cung cấp năng lượng 30-40kcal/kg/ngày, ưu tiên glucid và lipid, protein 25g/ngày. Bồi phụ dịch đẳng trương đề phòng rối loạn nước điện giải trong giai đoạn tiểu tiện nhiều. Sau khi chức năng thận ổn định, tiến hành các phương pháp điều trị nguyên nhân ung thư.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Loại bỏ
- Loại bỏ các thuốc độc với thận.
- Loại bỏ các thuốc có kali.
- Ngừng thuốc có khả năng gây suy thận.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Dùng kháng sinh phổ rộng có chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.
- Hạn chế nước và muối (trong trường hợp tăng gánh thể tích).
- Hạn chế kali (trong trường hợp tăng kali máu).
- Điều trị kịp thời bệnh lý ung thư cụ thể bằng các phương pháp chuyên khoa.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi chức năng thận
- Nồng độ ure và creatinin máu (giảm dần).
- Mức lọc cầu thận (cải thiện).
Theo dõi lượng nước tiểu
- Chuyển từ thiểu niệu/vô niệu sang có nước tiểu (giai đoạn 3).
- Lượng nước tiểu tăng dần (200-300ml/24 giờ, có thể 4-5 lít/24 giờ).
Theo dõi cân bằng nội môi
- Điện giải đồ (kali máu, calci máu) về bình thường.
- Cân bằng acid-base (pH, HCO3- về bình thường).
- Cân bằng nước và điện giải (giảm phù, không còn tăng gánh thể tích).
Theo dõi biến chứng
- Phát hiện sớm các biến chứng (tăng kali máu, tăng ure máu, phù phổi cấp).
Đánh giá đáp ứng điều trị
- Đáp ứng với lợi tiểu (nếu có).
- Cải thiện tình trạng lâm sàng chung.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Tăng kali máu (nguy cơ rối loạn nhịp tim).
- Tăng ure máu.
- Rối loạn nước và điện giải.
- Toan chuyển hóa nặng.
- Tăng gánh thể tích, phù phổi cấp.
Biến chứng lâu dài
- Mất chức năng thận hoàn toàn (Loss).
- Suy thận giai đoạn cuối (End-stage kidney disease) cần lọc máu ngắt quãng.
- Tăng tỷ lệ tử vong.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (chỉ định lọc máu cấp cứu)
- Không đáp ứng với lợi tiểu (Furosemide liều tối đa 1.000mg/24giờ).
- Ure máu >30mmol/l.
- Creatinin máu >500µmol/l.
- Kali máu >6mmol/l (càng tăng nhanh càng phải lọc máu sớm).
- Tăng gánh thể tích, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, nguy cơ phù phổi cấp.
- Toan chuyển hóa nặng: pH máu <7,2.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có chỉ định lọc máu cấp cứu cần được chuyển đến cơ sở có khả năng thực hiện thận nhân tạo.
- Các trường hợp suy thận cấp phức tạp, không đáp ứng với điều trị ban đầu, hoặc cần các can thiệp chuyên sâu (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đặc hiệu cho ung thư) cần được hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa.

💬 Góp ý bước này