Tài liệu trên website https://hoclamsang.vn dùng để tra cứu, phục vụ hoạt động giảng dạy và học tập, không phải là tài liệu hướng dẫn việc tự điều trị. Các hoạt động tư vấn y khoa hoặc điều trị phải có bác sĩ chuyên khoa hướng dẫn.
← Trang chủ

Rối loạn thăng bằng kiềm toan (Acid-Base Disorders)

ICD-10 · E87.4Hồi sức cấp cứu, Nội tiết, Thận học✓ Đã pre-checkChuyên khoa1493/QĐ-BYT (22/4/2015) — Hồi sức tích cực
🕒 Cập nhật: 09/11/2026 · 📚 Nguồn: 1493/QĐ-BYT (22/4/2015) — Hồi sức tích cực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Rối loạn thăng bằng kiềm toan là tình trạng mất cân bằng nồng độ ion hydro (pH) trong máu, vượt ra ngoài giới hạn sinh lý bình thường. Sự mất cân bằng này có thể dẫn đến nhiễm toan (pH thấp) hoặc nhiễm kiềm (pH cao). Đây là một tình trạng cấp cứu y tế cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng của các hệ cơ quan.
Dịch tễ: Thông tin dịch tễ cụ thể về tỷ lệ mắc rối loạn thăng bằng kiềm toan không được cung cấp trong tài liệu này. Tuy nhiên, đây là một biến chứng phổ biến và nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân nặng, đặc biệt trong các khoa hồi sức cấp cứu. Tình trạng này có thể xuất hiện ở nhiều đối tượng bệnh nhân với các bệnh lý nền khác nhau.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của rối loạn thăng bằng kiềm toan liên quan đến sự mất cân bằng giữa quá trình sản xuất và thải trừ axit hoặc bazơ trong cơ thể. Các hệ thống điều hòa pH như hệ đệm, phổi và thận bị quá tải hoặc suy giảm chức năng. Ví dụ, nhiễm toan xeton do đái tháo đường xảy ra khi cơ thể sản xuất quá nhiều axit xeton, trong khi suy thận làm giảm khả năng thải trừ axit và tái hấp thu bicarbonate của thận, dẫn đến tích tụ axit.
Phân loại: Dựa trên nội dung bệnh được cung cấp, rối loạn thăng bằng kiềm toan bao gồm các tình trạng cụ thể như nhiễm toan xeton do đái tháo đường. Ngoài ra, suy thận cũng là một nguyên nhân quan trọng gây ra các rối loạn thăng bằng kiềm toan. Tài liệu này nhấn mạnh các ví dụ về mất cân bằng kiềm toan liên quan đến các bệnh lý nội khoa nghiêm trọng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Khó thở, thở nhanh sâu
    • Buồn nôn, nôn, đau bụng
    • Thay đổi tri giác (lơ mơ, hôn mê)
    • Yếu cơ, co giật, tê bì
    • Tiểu nhiều, khát nhiều (trong nhiễm toan ceton)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian khởi phát và mức độ nặng của các triệu chứng
    • Các triệu chứng kèm theo (sốt, đau ngực, tiêu chảy, nôn)
    • Các bệnh lý nền (đái tháo đường, suy thận, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim mạch, bệnh gan)
    • Các thuốc đang sử dụng (lợi tiểu, metformin, thuốc an thần)
    • Tiền sử ngộ độc hoặc tiếp xúc với chất độc
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn
  • Tiền sử bệnh lý
    • Đái tháo đường (đặc biệt type 1, nguy cơ DKA - Diabetic Ketoacidosis)
    • Suy thận mạn (nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa)
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease), hen phế quản (nguy cơ rối loạn hô hấp)
    • Bệnh tim mạch (suy tim, sốc)
    • Bệnh gan (suy gan, nhiễm toan lactic)
    • Nghiện rượu (nhiễm toan ceton do rượu, nhiễm toan lactic)
    • Tiêu chảy/nôn mạn tính, rò dịch tiêu hóa (mất bicarbonate hoặc H+)
    • Sử dụng thuốc lợi tiểu (kiềm chuyển hóa)
    • Tiền sử ngộ độc (salicylate, methanol, ethylene glycol)
  • Yếu tố nguy cơ
    • Nhiễm trùng nặng (nhiễm khuẩn huyết, sốc)
    • Sốc (bất kỳ nguyên nhân nào, gây nhiễm toan lactic)
    • Thiếu oxy mô
    • Chấn thương nặng, phẫu thuật lớn
    • Suy dinh dưỡng, đói kéo dài
    • Sử dụng một số loại thuốc (metformin, thuốc ức chế men carbonic anhydrase)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm toan (Acidosis)
    • Hô hấp: Thở nhanh sâu (thở Kussmaul), khó thở, thở gắng sức.
    • Thần kinh: Đau đầu, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê, co giật.
    • Tim mạch: Hạ huyết áp, loạn nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, giãn mạch.
    • Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng.
    • Khác: Yếu cơ, mệt mỏi, da ấm đỏ (trong nhiễm toan lactic nặng).
  • Triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm kiềm (Alkalosis)
    • Thần kinh: Tê bì quanh miệng và đầu chi, co thắt cơ (tetany), chuột rút, co giật, lú lẫn, hôn mê.
    • Hô hấp: Thở chậm, nông (trong kiềm chuyển hóa bù trừ).
    • Tim mạch: Loạn nhịp tim (đặc biệt khi kèm hạ kali máu).
    • Khác: Yếu cơ.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn
  • Hội chứng nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA - Diabetic Ketoacidosis): tăng đường huyết (>250 mg/dL), nhiễm toan chuyển hóa (pH < 7.3, HCO3 < 18 mEq/L), ceton niệu/máu dương tính, mất nước, rối loạn điện giải, thở Kussmaul, mùi hơi thở ceton.
  • Hội chứng nhiễm toan lactic: tăng lactate máu (>2 mmol/L), nhiễm toan chuyển hóa (pH < 7.3, HCO3 < 18 mEq/L), thường gặp trong sốc, thiếu oxy mô, suy gan, ngộ độc, kèm theo các dấu hiệu của bệnh lý nền.
  • Hội chứng tăng ure máu (Uremia): buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, ngứa, thay đổi tri giác, viêm màng ngoài tim, bệnh thần kinh ngoại biên, thường kèm nhiễm toan chuyển hóa.
  • Hội chứng mất nước nặng: khát nước dữ dội, khô niêm mạc, mắt trũng, da nhăn nheo, thiểu niệu/vô niệu, hạ huyết áp, mạch nhanh, thay đổi tri giác.
  • Hội chứng tăng thông khí: thở nhanh sâu, tê bì quanh miệng và đầu chi, co thắt cơ, chóng mặt, lo lắng, thường dẫn đến nhiễm kiềm hô hấp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (High Anion Gap Metabolic Acidosis - HAGMA) — Khoảng trống anion (Anion Gap - AG) > 12 mEq/L. Nguyên nhân: DKA, nhiễm toan lactic, suy thận, ngộ độc (methanol, ethylene glycol, salicylate).
Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (Non-Anion Gap Metabolic Acidosis - NAGMA) — Khoảng trống anion (AG) bình thường (8-12 mEq/L), thường kèm tăng clo máu. Nguyên nhân: Tiêu chảy, rò dịch tụy, nhiễm toan ống thận, sử dụng acetazolamide.
Nhiễm toan hô hấp — pH giảm, pCO2 tăng. Nguyên nhân: Suy hô hấp cấp/mạn tính (COPD đợt cấp, hen nặng, dùng thuốc an thần quá liều).
Nhiễm kiềm chuyển hóa — pH tăng, HCO3 tăng, pCO2 tăng bù trừ. Nguyên nhân: Nôn mửa, hút dịch dạ dày, dùng lợi tiểu quai, cường aldosteron.
Nhiễm kiềm hô hấp — pH tăng, pCO2 giảm, HCO3 giảm bù trừ. Nguyên nhân: Tăng thông khí (lo lắng, đau, sốt, thiếu oxy, nhiễm trùng huyết).
💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Khí máu động mạch (Arterial Blood Gas - ABG)
pH: Bình thường 7.35-7.45. <7.35: toan máu; >7.45: kiềm máu. pCO2: Bình thường 35-45 mmHg. >45 mmHg: toan hô hấp; <35 mmHg: kiềm hô hấp. HCO3-: Bình thường 22-26 mEq/L. <22 mEq/L: toan chuyển hóa; >26 mEq/L: kiềm chuyển hóa. PO2: Bình thường 80-100 mmHg. SaO2: Bình thường 95-100%. — Đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm toan, phân loại rối loạn nguyên phát (hô hấp hay chuyển hóa) và mức độ bù trừ.
🔬 Đặc hiệu cao
Ceton máu/niệu
Dương tính. — Xác định nhiễm toan ceton (DKA, nhiễm toan ceton do rượu, đói).
Lactate máu
Bình thường < 2 mmol/L. > 2 mmol/L: tăng lactate máu. — Chẩn đoán nhiễm toan lactic.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
Na+: 135-145 mEq/L; K+: 3.5-5.0 mEq/L; Cl-: 98-106 mEq/L. — Tính khoảng trống anion (AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)). AG > 12 mEq/L gợi ý HAGMA. Đánh giá rối loạn điện giải kèm theo.
Glucose máu
Bình thường 70-100 mg/dL (3.9-5.6 mmol/L). — Phát hiện đái tháo đường, đặc biệt trong DKA.
Chức năng thận (Ure, Creatinin)
Ure: 7-20 mg/dL (2.5-7.1 mmol/L); Creatinin: 0.6-1.2 mg/dL (53-106 µmol/L). — Đánh giá suy thận, một nguyên nhân phổ biến của nhiễm toan chuyển hóa.
💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán rối loạn thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả khí máu động mạch và lâm sàng:
    • Nhiễm toan chuyển hóa: pH < 7.35, HCO3- < 22 mEq/L.
    • Nhiễm kiềm chuyển hóa: pH > 7.45, HCO3- > 26 mEq/L.
    • Nhiễm toan hô hấp: pH < 7.35, pCO2 > 45 mmHg.
    • Nhiễm kiềm hô hấp: pH > 7.45, pCO2 < 35 mmHg.
    • Rối loạn hỗn hợp: Khi có nhiều hơn một rối loạn nguyên phát hoặc mức độ bù trừ không phù hợp.
  • Xác định nguyên nhân dựa trên lâm sàng, tiền sử, khoảng trống anion và các xét nghiệm chuyên biệt (glucose, ceton, lactate, chức năng thận, độc chất).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ nặng của rối loạn kiềm toan dựa trên:
    • Giá trị pH máu: pH < 7.20 thường được coi là nhiễm toan nặng, cần can thiệp khẩn cấp.
    • Mức độ thay đổi của HCO3- hoặc pCO2 so với giá trị bình thường.
    • Sự hiện diện và mức độ của các triệu chứng lâm sàng (thay đổi tri giác, huyết động không ổn định, suy hô hấp).
    • Mức độ rối loạn điện giải kèm theo (ví dụ: tăng kali máu nặng trong nhiễm toan).
    • Sự hiện diện của các biến chứng cấp tính (ví dụ: sốc, suy đa tạng).
  • Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn:
    • Khí máu động mạch lặp lại: Đánh giá đáp ứng với điều trị và diễn tiến của rối loạn.
    • Điện giải đồ, glucose, lactate, ceton máu: Theo dõi các chỉ số liên quan đến nguyên nhân và biến chứng.
    • Đánh giá chức năng tim mạch (ECG - Electrocardiogram, siêu âm tim): Phát hiện loạn nhịp, suy tim do rối loạn kiềm toan hoặc điện giải.
    • Đánh giá chức năng hô hấp: Theo dõi SpO2, tần số thở, kiểu thở.
    • Đánh giá tri giác (thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS): Theo dõi diễn biến thần kinh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế
  • Nhiễm toan xeton do đái tháo đường.
  • Suy thận.
📚 Theo Y văn
  • Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (HAGMA):
    • Nhiễm toan lactic (sốc, thiếu oxy, nhiễm trùng huyết, suy gan, ngộ độc metformin).
    • Nhiễm toan ceton (đái tháo đường, rượu, đói).
    • Suy thận (tăng ure máu).
    • Ngộ độc (methanol, ethylene glycol, salicylate).
  • Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA):
    • Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa (tiêu chảy nặng, rò dịch tụy, dẫn lưu ruột non).
    • Nhiễm toan ống thận (Renal Tubular Acidosis - RTA).
    • Sử dụng thuốc (acetazolamide, cholestyramine).
  • Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm toan hô hấp:
    • Suy hô hấp cấp (COPD đợt cấp, hen phế quản nặng, viêm phổi nặng, phù phổi cấp).
    • Ức chế trung tâm hô hấp (thuốc an thần quá liều, chấn thương sọ não, đột quỵ).
    • Bệnh thần kinh cơ (nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré).
  • Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm kiềm chuyển hóa:
    • Mất H+ qua đường tiêu hóa (nôn mửa kéo dài, hút dịch dạ dày).
    • Sử dụng lợi tiểu quai hoặc thiazide.
    • Cường aldosteron nguyên phát/thứ phát.
    • Hạ kali máu nặng.
  • Các nguyên nhân phổ biến của nhiễm kiềm hô hấp:
    • Tăng thông khí (lo lắng, đau, sốt, thiếu oxy, nhiễm trùng huyết, bệnh phổi kẽ).
    • Kích thích trung tâm hô hấp (ngộ độc salicylate giai đoạn đầu, bệnh lý thần kinh trung ương).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📚 Theo Y văn
  • Điều trị nguyên nhân gây rối loạn kiềm toan:
    • Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Truyền dịch tĩnh mạch (NaCl 0.9%), insulin, bù kali (nếu cần).
    • Nhiễm toan lactic: Điều trị sốc, cải thiện tưới máu mô, điều trị nhiễm trùng, ngừng các thuốc gây nhiễm toan lactic (ví dụ: metformin).
    • Nhiễm toan hô hấp: Cải thiện thông khí (thở máy, thuốc giãn phế quản, điều trị bệnh phổi nền).
    • Nhiễm kiềm chuyển hóa: Bù dịch (NaCl 0.9%), bù kali, điều trị nguyên nhân (ngừng lợi tiểu, điều trị cường aldosteron, ngừng hút dịch dạ dày).
    • Nhiễm kiềm hô hấp: Điều trị nguyên nhân gây tăng thông khí (giảm đau, hạ sốt, điều trị lo lắng, điều trị thiếu oxy).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định bù bicarbonate:
    • Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (chỉ cần truyền đủ dịch nhanh để đào thải axit betahydroxybutyric và dùng insulin đúng và kịp thời).
  • Chỉ định THAM:
    • Nhiễm toan chuyển hóa có tăng natri máu chống chỉ định với natribicarbonate.
    • Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (tăng clo máu).
  • Tác dụng phụ của THAM:
    • Ức chế trung tâm hô hấp.
    • Hạ đường huyết.
    • Hoại tử gan nặng.
  • Thận trọng khi bù bicarbonate:
    • Không có suy tim nặng (khi bù nửa số thiếu hụt trong 3-4 giờ).
📚 Theo Y văn
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm:
    • Suy tim: Thận trọng khi truyền dịch và bicarbonate để tránh quá tải thể tích, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP - Central Venous Pressure) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP - Pulmonary Capillary Wedge Pressure).
    • Suy thận: Cần điều chỉnh liều thuốc, cân nhắc lọc máu sớm nếu có chỉ định.
    • Bệnh phổi mạn tính: Cần theo dõi sát chức năng hô hấp khi điều trị rối loạn kiềm toan, đặc biệt khi dùng THAM hoặc khi có nguy cơ ức chế hô hấp.
    • Rối loạn điện giải: Bù kali, magie, phosphate nếu có thiếu hụt kèm theo, vì chúng có thể ảnh hưởng đến chức năng tim và thần kinh cơ.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng:
    • Tri giác: Đánh giá GCS định kỳ.
    • Kiểu thở, tần số thở: Theo dõi sự cải thiện của thở Kussmaul hoặc các dấu hiệu suy hô hấp.
    • Huyết áp, mạch: Đánh giá tình trạng huyết động.
    • Nước tiểu: Theo dõi lượng nước tiểu để đánh giá tình trạng tưới máu thận và đáp ứng với bù dịch.
    • Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân: Ví dụ, đường huyết và ceton trong DKA, mức độ đau bụng, buồn nôn.
  • Theo dõi cận lâm sàng:
    • Khí máu động mạch: Lặp lại sau 2-4 giờ hoặc khi có thay đổi lâm sàng để đánh giá pH, pCO2, HCO3- và mức độ bù trừ.
    • Điện giải đồ: Theo dõi Na+, K+, Cl- để điều chỉnh kịp thời các rối loạn điện giải.
    • Glucose, lactate, ceton máu: Theo dõi đáp ứng với điều trị nguyên nhân (ví dụ: insulin trong DKA, điều trị sốc trong nhiễm toan lactic).
    • Chức năng thận: Đánh giá hiệu quả lọc máu hoặc diễn tiến suy thận.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của nhiễm toan:
    • Suy tim, loạn nhịp tim (rung thất, vô tâm thu) do giảm co bóp cơ tim và rối loạn điện giải.
    • Hạ huyết áp, sốc do giãn mạch và giảm đáp ứng với catecholamine.
    • Suy hô hấp do mệt cơ hô hấp hoặc bệnh lý phổi nền.
    • Hôn mê, co giật, phù não (đặc biệt khi bù bicarbonate quá nhanh trong DKA).
    • Tăng kali máu do dịch chuyển kali ra khỏi tế bào.
  • Biến chứng của nhiễm kiềm:
    • Loạn nhịp tim, co thắt mạch vành.
    • Co thắt mạch não, giảm tưới máu não, gây chóng mặt, lú lẫn, co giật.
    • Co thắt cơ (tetany) do giảm nồng độ ion canxi tự do.
    • Hạ kali máu, hạ magie máu, hạ phosphate máu.
    • Suy hô hấp (do ức chế trung tâm hô hấp trong kiềm chuyển hóa nặng).
  • Biến chứng của điều trị:
    • Quá tải thể tích (do truyền dịch/bicarbonate quá mức), gây phù phổi cấp, suy tim.
    • Tăng natri máu (do bù bicarbonate).
    • Hạ kali máu (do điều trị DKA, kiềm hóa).
    • Phù não (do điều trị DKA quá nhanh, gây dịch chuyển nước vào tế bào não).
    • Tác dụng phụ của THAM (ức chế hô hấp, hạ đường huyết, hoại tử gan).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (Red flags) - Cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp:
    • pH máu < 7.1 hoặc > 7.6.
    • Rối loạn tri giác nặng (lơ mơ, hôn mê) không cải thiện.
    • Huyết động không ổn định (sốc, hạ huyết áp nặng) không đáp ứng với hồi sức ban đầu.
    • Suy hô hấp cấp hoặc thở máy không hiệu quả.
    • Loạn nhịp tim nặng hoặc không ổn định.
    • Tăng kali máu nặng (> 6.5 mEq/L) không đáp ứng điều trị nội khoa.
    • Nhiễm toan chuyển hóa nặng do ngộ độc (methanol, ethylene glycol) cần lọc máu.
    • Nhiễm toan/kiềm không rõ nguyên nhân hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu sau 4-6 giờ.
  • Tiêu chí chuyển tuyến:
    • Bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU - Intensive Care Unit).
    • Cần các phương pháp điều trị chuyên sâu không có sẵn tại tuyến dưới (ví dụ: lọc máu liên tục, thở máy nâng cao, theo dõi huyết động xâm lấn).
    • Cần chẩn đoán nguyên nhân phức tạp đòi hỏi các chuyên gia hoặc xét nghiệm chuyên biệt không có sẵn.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này
⭐ Bài này với bạn thế nào?
Hữu ích
Dễ sử dụng
Trình bày học thuật
Thấy bài hữu ích? Gửi cho bạn cùng lớp.