Rám má (Chloasma)

ICD-10 · L81.1Da liễu✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí75/QĐ-BYT — Một số bệnh da liễu

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Rám má (Chloasma) là một rối loạn tăng sắc tố da mắc phải phổ biến, đặc trưng bởi các dát hoặc mảng màu nâu nhạt đến nâu sẫm, đối xứng, không đều. Bệnh chủ yếu xuất hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đặc biệt là mặt.

Dịch tễ: Bệnh phổ biến ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ mang thai (nám thai kỳ), và những người có loại da sẫm màu (Fitzpatrick III-VI). Tần suất mắc bệnh thay đổi tùy theo chủng tộc và mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa tia cực tím (UV), yếu tố nội tiết (estrogen, progesterone), và yếu tố di truyền. Tia UV kích thích tế bào hắc tố (melanocytes) tăng sản xuất và vận chuyển melanin đến tế bào sừng. Hormon nữ, đặc biệt trong thai kỳ hoặc khi dùng thuốc tránh thai, làm tăng nhạy cảm của melanocytes với tia UV, dẫn đến tăng sắc tố.

Phân loại: Phân loại dựa trên độ sâu của sắc tố: thượng bì, trung bì và hỗn hợp. Phân loại theo vị trí khu trú trên mặt: trung tâm mặt, gò má và hàm dưới.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Ảnh hưởng nhiều đến tâm sinh lý và thẩm mỹ của người bệnh đặc biệt là phụ nữ.
Bệnh sử/Diễn tiến
- Các dát sắc tố này tăng đậm về mùa xuân hè, có giảm về mùa thu đông.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Rối loạn chuyển hóa sắc tố ở da
- Số lượng tế bào sắc tố hoàn toàn bình thường, nhưng do rối loạn nội tiết đặc biệt là estrogen làm cho tế bào sắc tố tăng cường sản xuất ra sắc tố và được vận chuyển sang các tế bào thượng bì, vì vậy làm tăng sắc tố của da.
- Các nội tiết tố sinh dục như estrogen, progesteron.
- Một số loại hormon khác cũng có thể làm phát sinh bệnh như hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên.
Yếu tố thuận lợi
- Uống thuốc tránh thai.
- Viêm nhiễm cấp hay mạn tính, hay gặp trong viêm xoang, viêm phần phụ.
- Chửa đẻ.
- Nghề nghiệp, nhất là những người làm nghề có liên quan đến dầu mỏ và các sản phẩm hóa dầu, những người sản xuất và sử dụng nhiều nước hoa.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Đặc điểm tổn thương cơ bản
- Các dát tăng sắc tố màu nâu, nâu đen, xanh đen.
- Màu sắc có thể đồng đều, có thể không.
- Ranh giới tổn thương thường không đều và thường có tính chất đối xứng.
- Tổn thương nhẵn, không có vảy, không ngứa, không đau.
Vị trí khu trú
- Thường khu trú ở hai bên gò má, thái dương, trán, mũi, quanh miệng.
- Đôi khi tổn thương còn xuất hiện ở cánh tay trên.
Diễn tiến theo mùa
- Các dát sắc tố này tăng đậm về mùa xuân hè, có giảm về mùa thu đông.
Giới tính
- Bệnh xuất hiện ở cả nam và nữ. Tuy nhiên, phụ nữ gặp nhiều hơn.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tăng sắc tố sau viêm — Xuất hiện sau khi có tình trạng viêm ở mặt; các dát sắc tố có màu nâu, hay nâu đen; thường tương xứng với tổn thương viêm trước đó và không có tính chất đối xứng.

Bớt tăng sắc tố (Nevus) — Có từ lúc mới đẻ hoặc từ khi còn nhỏ; không có tính chất đối xứng; thường có yếu tố gia đình; tổn thương lớn dần lên theo tuổi.

Tăng sắc tố do các bệnh da khác (ví dụ: bệnh Addison, nhiễm sắc tố sắt) — Ngoài tổn thương ở mặt, các dát sắc tố còn có ở các vị trí khác của cơ thể; thường kèm theo các triệu chứng ở các cơ quan nội tạng khác.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Mô bệnh học

Độ dày của thượng bì là hoàn toàn bình thường; Tăng sắc tố ở các lớp tế bào thượng bì; Số lượng tế bào sắc tố bình thường hoặc tăng nhẹ; Có thể thấy tế bào đại thực bào chứa các hạt sắc tố ở trung bì. — Xác định đặc điểm mô học của tổn thương, hỗ trợ chẩn đoán và phân loại.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Đèn Wood

Tăng đậm hơn so với nhìn bằng mắt thường: rám má khu trú ở thượng bì; Mờ đi so với nhìn bằng mắt thường: rám má khu trú ở trung bì; Vừa tăng đậm hơn, vừa mờ đi so với nhìn bằng mắt thường: rám má khu trú ở cả thượng bì và trung bì (hỗn hợp). — Xác định vị trí khu trú của sắc tố (thượng bì, trung bì, hỗn hợp) để định hướng điều trị.

Định lượng hormon (tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên, buồng trứng)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — bổ sung theo Y văn: Ngưỡng tham chiếu bình thường cho từng loại hormon (ví dụ: TSH 0.4-4.0 mIU/L, Estradiol 15-350 pg/mL tùy chu kỳ/tình trạng) (theo Y văn) — Phát hiện các rối loạn nội tiết có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi gây rám má.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chủ yếu dựa vào lâm sàng với các đặc điểm sau
- Thương tổn cơ bản là các dát tăng sắc tố màu nâu, màu nâu đen hoặc xanh đen.
- Ranh giới rõ với da lành.
- Vị trí ở hai bên gò má, trán.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại theo mức độ tăng sắc tố và diện tích tổn thương (thăm dò lâm sàng bằng mắt thường)
- Thể nhẹ: tăng sắc tố nhẹ và tổn thương khu trú ở hai bên gò má.
- Thể trung bình: tăng sắc tố đậm hơn, tổn thương khu trú hai bên gò má, bắt đầu lan ra các vị trí khác.
- Thể nặng: tăng sắc tố đậm, tổn thương lan rộng ra cả thái dương, trán hoặc mũi.
- Thể rất nặng: tăng sắc tố rất đậm, tổn thương lan rộng ngoài mặt còn có thể xuất hiện ở cánh tay trên.
Phân loại theo vị trí khu trú của tổn thương (thăm dò lâm sàng và đèn Wood)
- Rám má thượng bì: chủ yếu là các dát màu nâu, vàng nâu… (tăng đậm dưới đèn Wood).
- Rám má trung bì: tổn thương khu trú hoàn toàn trung bì, trên lâm sàng là các dát sắc tố xanh, xanh đen, bờ thường rõ, kích thước nhỏ (mờ đi dưới đèn Wood).
- Rám má hỗn hợp: tổn thương khu trú ở cả thượng bì và trung bì, trên lâm sàng các dát tăng sắc tố có màu không đồng đều, chỗ vàng nâu, chỗ nâu đen, xanh đen, xen kẽ nhau (vừa tăng đậm, vừa mờ đi dưới đèn Wood).

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Rối loạn nội tiết
- Đặc biệt các nội tiết tố sinh dục như estrogen, progesteron.
- Một số loại hormon khác như hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên.
Yếu tố thuận lợi
- Uống thuốc tránh thai.
- Viêm nhiễm cấp hay mạn tính (viêm xoang, viêm phần phụ).
- Chửa đẻ.
- Nghề nghiệp (liên quan đến dầu mỏ và các sản phẩm hóa dầu, sản xuất và sử dụng nhiều nước hoa).
Thăm dò nguyên nhân
- Định lượng các hormon tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên, hormon buồng trứng nếu thấy cần thiết cho từng nguyên nhân (xem Bước 6 Cận lâm sàng).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung trong điều trị rám má bao gồm: điều trị nguyên nhân nếu có thể, điều trị kết hợp với phòng tái phát, điều trị bằng thuốc bôi và thuốc uống, và điều trị nội khoa kết hợp với Laser. Mục tiêu là giảm sắc tố, ngăn ngừa tái phát và cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân.

Thuốc giảm sắc tố da bôi tại chỗ

⚙ Ức chế enzyme tyrosinase, giảm sản xuất melanin, hoặc tăng tốc độ luân chuyển tế bào thượng bì để loại bỏ sắc tố.

💊 Hydroquinon

2-4% · Bôi ngoài da

💊 Azaileic acid

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi ngoài da

💊 Resorcinol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi ngoài da

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp. Trường hợp nhẹ chỉ cần bôi thuốc giảm sắc tố da đơn thuần vào buổi tối trước khi đi ngủ 1 lần. Trường hợp trung bình, nặng: nên phối hợp 1 hoặc 2 loại thuốc.

Retinoid bôi tại chỗ

⚙ Tăng tốc độ luân chuyển tế bào thượng bì, giúp loại bỏ sắc tố, tăng cường hiệu quả của các thuốc giảm sắc tố khác và cải thiện kết cấu da.

💊 Isotretionoin

0,05-0,1% · Bôi ngoài da

↔ Thường được sử dụng phối hợp với thuốc giảm sắc tố và kem chống nắng. Có thể gây kích ứng da ban đầu.

Kem chống nắng

⚙ Tạo hàng rào vật lý hoặc hóa học để hấp thụ/phản xạ tia UV, bảo vệ da khỏi tác hại của ánh nắng mặt trời, ngăn ngừa tăng sắc tố và tái phát rám má.

↔ Kem chống nắng có hệ số bảo vệ cao (SPF ≥ 30, PA+++/broad-spectrum). Đây là biện pháp rất quan trọng trong điều trị rám má. Dù lựa chọn phương pháp điều trị gì, người bệnh cũng phải sử dụng phối hợp với kem chống nắng. Bôi 30 phút trước khi ra nắng, kể cả hôm trời râm.

Corticoid bôi tại chỗ

⚙ Giảm viêm, giảm kích ứng da, có thể có tác dụng giảm sắc tố nhẹ. Thường dùng trong các chế phẩm phối hợp để giảm kích ứng do các thuốc khác.

💊 Hydrocortisol

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi ngoài da

↔ Chỉ dùng không quá 10 ngày để tránh tác dụng phụ như teo da, giãn mạch. Nếu có tác dụng phụ ngừng ngay thuốc để điều chỉnh phác đồ.

Liệu pháp Laser

⚙ Sử dụng năng lượng ánh sáng laser với bước sóng đặc hiệu để phá vỡ các hạt sắc tố melanin trong da, giúp làm mờ các dát rám má.

↔ Sử dụng các loại laser đặc hiệu cho sắc tố như Laser Nd YAG, Laser YAG-KTP, Laser Ruby. Laser có tác dụng làm mất sắc tố tạm thời nhưng không có khả năng điều trị khỏi vĩnh viễn. Rám má thể rất nặng có thể kết hợp bôi thuốc với chiếu tia Laser.

Vitamin và chất chống oxy hóa đường toàn thân

⚙ Hỗ trợ quá trình chuyển hóa da, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào khỏi tổn thương do gốc tự do, có thể giúp giảm sắc tố và cải thiện sức khỏe da tổng thể.

💊 Vitamin C

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 Vitamin E

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

💊 L-cystein

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Đường uống

↔ Các thuốc này thường được sử dụng như liệu pháp hỗ trợ, bổ sung cho các phương pháp điều trị chính.

Liệu pháp ứng dụng công nghệ tế bào gốc

⚙ Phác đồ không nêu cơ chế cụ thể — bổ sung theo Y văn: Hỗ trợ tái tạo da, điều hòa sắc tố thông qua các yếu tố tăng trưởng và tín hiệu tế bào, cải thiện môi trường vi mô của da (theo Y văn).

↔ Có thể được xem xét kết hợp trong điều trị rám má thể rất nặng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Lưu ý khi sử dụng thuốc
- Nếu có tác dụng phụ ngừng ngay thuốc để điều chỉnh phác đồ (đặc biệt với mỡ corticoid).

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung (theo Y văn)
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (đối với một số thuốc bôi như Hydroquinon, Retinoid).
- Da bị tổn thương, viêm nhiễm cấp tính tại vùng điều trị.
- Tiền sử dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc.
Điều chỉnh theo bệnh kèm và yếu tố nguy cơ (theo Y văn)
- Điều trị các ổ viêm nhiễm (viêm xoang, viêm phần phụ) nếu có để giảm yếu tố thuận lợi.
- Thường xuyên kiểm tra sức khỏe, phát hiện và điều chỉnh các rối loạn nội tiết nếu có.
- Tránh sử dụng thuốc tránh thai nếu là nguyên nhân hoặc yếu tố làm nặng thêm rám má.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Đánh giá hiệu quả điều trị
- Quan sát sự giảm sắc tố, mờ dần của các dát rám má (thường sau vài tuần đến vài tháng điều trị).
- Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ của bệnh nhân.
- Sử dụng thang điểm Melasma Area and Severity Index (MASI) hoặc ảnh chụp để theo dõi khách quan (theo Y văn).
Theo dõi tác dụng phụ
- Theo dõi các phản ứng phụ của thuốc bôi (kích ứng, đỏ da, khô da, viêm da tiếp xúc).
- Theo dõi biến chứng của laser (tăng/giảm sắc tố sau viêm, bỏng).
- Theo dõi tác dụng phụ toàn thân của thuốc uống (nếu có).
Theo dõi tái phát
- Rám má có xu hướng tái phát nếu không duy trì điều trị và phòng ngừa liên tục.
- Tái khám định kỳ để đánh giá và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của bệnh
- Bệnh chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà không gây hại cho sức khỏe.
- Ảnh hưởng đến tâm sinh lý của người bệnh.

📚 Theo Y văn

Biến chứng do điều trị (theo Y văn)
- Tăng sắc tố sau viêm (Post-inflammatory hyperpigmentation - PIH) hoặc giảm sắc tố sau laser/lột da.
- Viêm da tiếp xúc dị ứng/kích ứng do thuốc bôi (Hydroquinon, Retinoid).
- Teo da, giãn mạch, mụn trứng cá do lạm dụng corticoid bôi.
- Nhiễm trùng da nếu không đảm bảo vô khuẩn khi can thiệp (ví dụ: laser, lột da hóa học).
- Sẹo (hiếm gặp, thường do kỹ thuật laser không đúng).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chỉ định chuyển tuyến (theo Y văn)
- Trường hợp rám má kháng trị với các phương pháp điều trị thông thường tại tuyến cơ sở.
- Khi cần các phương pháp điều trị chuyên sâu (laser, liệu pháp tế bào gốc, lột da hóa học) mà cơ sở hiện tại không có đủ trang thiết bị hoặc chuyên môn.
- Khi nghi ngờ các bệnh lý nội tiết phức tạp cần thăm khám và quản lý bởi chuyên khoa sâu (ví dụ: nội tiết).
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo) (theo Y văn)
- Tổn thương da có dấu hiệu viêm nhiễm, loét, chảy dịch bất thường.
- Tổn thương tăng sắc tố có hình dạng, kích thước, màu sắc thay đổi nhanh chóng, không điển hình của rám má (nghi ngờ u ác tính như melanoma).
- Phản ứng dị ứng nặng hoặc tác dụng phụ nghiêm trọng với thuốc điều trị.
- Rám má xuất hiện đột ngột, lan rộng nhanh chóng kèm theo các triệu chứng toàn thân khác gợi ý bệnh lý hệ thống.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Fitzpatrick's Dermatology)

💬 Góp ý bước này