🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuSinh viên Y2-Y3 nắm vững các bước khám trạng thái tâm thần một cách hệ thống, chuẩn mực; nhận diện được các dấu hiệu bình thường và bất thường cơ bản; hiểu được ý nghĩa lâm sàng của các dấu hiệu đó để định hướng chẩn đoán sơ bộ.
Chuẩn bị1. Bệnh nhân: Được giải thích rõ ràng về mục đích khám, đồng ý hợp tác. 2. Thầy thuốc: Trang phục chỉnh tề, thái độ chuyên nghiệp, tạo không khí tin cậy, tôn trọng. 3. Môi trường: Phòng khám yên tĩnh, đủ ánh sáng, riêng tư, không bị gián đoạn. 4. Dụng cụ: Giấy, bút, đồng hồ có kim giây (để tính thời gian), một số vật dụng đơn giản (ví dụ: chìa khóa, bút) để kiểm tra nhận thức (nếu cần).
🔹 Thì 1. Quan sát chung và Đánh giá hành vi, thái độ (Appearance and Behavior)
Cách làmQuan sát bệnh nhân từ khi bước vào phòng khám, trong suốt quá trình phỏng vấn và khám. Chú ý đến tổng thể ngoại hình, cách ăn mặc, vệ sinh cá nhân, tư thế, cử chỉ, mức độ tỉnh táo và sự hợp tác.
Cần tìm- Mức độ tỉnh táo (Level of consciousness)
- Tư thế và vận động (Posture and motor behavior)
- Cách ăn mặc, vệ sinh cá nhân (Dress, grooming, and personal hygiene)
- Biểu cảm khuôn mặt (Facial expression)
- Thái độ (Attitude)
- Tiếp xúc (Eye contact)
Bình thườngTỉnh táo, tiếp xúc tốt, tư thế thoải mái, vận động bình thường, ăn mặc phù hợp hoàn cảnh, vệ sinh cá nhân sạch sẽ, biểu cảm khuôn mặt phù hợp cảm xúc, thái độ hợp tác.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất tỉnh táo (ví dụ: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê)
- Rối loạn chức năng não cấp tính hoặc mạn tính, cần cấp cứu.
- Kích động (Agitation), bồn chồn (Restlessness)
- Lo âu, hưng cảm, cai rượu/thuốc, tâm thần phân liệt thể kích động.
- Chậm chạp tâm thần vận động (Psychomotor retardation)
- Trầm cảm nặng, tác dụng phụ thuốc an thần.
- Cử động bất thường (ví dụ: run, giật cơ, múa vờn, loạn trương lực cơ, định hình tư thế)
- Bệnh lý thần kinh, tác dụng phụ thuốc tâm thần (rối loạn vận động muộn), rối loạn chuyển đổi.
- Ăn mặc lôi thôi, không phù hợp, vệ sinh kém
- Trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt, sa sút trí tuệ, hưng cảm (ăn mặc quá sặc sỡ).
- Biểu cảm khuôn mặt đờ đẫn (Blunted), vô cảm (Flat), hoặc không phù hợp (Inappropriate)
- Tâm thần phân liệt, trầm cảm nặng, bệnh Parkinson.
- Tránh né tiếp xúc mắt, nghi ngờ, thù địch
- Hoang tưởng, lo âu xã hội, trầm cảm, tâm thần phân liệt.
🔹 Thì 2. Đánh giá lời nói (Speech)
Cách làmLắng nghe cách bệnh nhân nói chuyện trong suốt quá trình phỏng vấn. Chú ý đến tốc độ, âm lượng, ngữ điệu, sự lưu loát và khả năng phát âm.
Cần tìm- Tốc độ (Rate)
- Âm lượng (Volume)
- Ngữ điệu (Prosody)
- Lưu loát (Fluency)
- Phát âm (Articulation)
Bình thườngTốc độ vừa phải, âm lượng vừa đủ nghe, ngữ điệu tự nhiên, lưu loát, phát âm rõ ràng.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Nói nhanh, nói nhiều, nói dồn dập (Pressured speech)
- Nói chậm, nói ít, nói thì thầm (Slow, sparse, whispered speech)
- Trầm cảm nặng, tác dụng phụ thuốc an thần, bệnh Parkinson.
- Nói lắp (Stuttering), nói ngọng (Dysarthria)
- Rối loạn phát triển, tổn thương thần kinh.
- Mất ngữ điệu (Monotonous speech)
- Trầm cảm, tâm thần phân liệt, bệnh Parkinson.
🔹 Thì 3. Đánh giá cảm xúc (Mood and Affect)
Cách làmHỏi trực tiếp bệnh nhân về cảm xúc hiện tại của họ (tâm trạng - mood) và quan sát biểu hiện cảm xúc khách quan của bệnh nhân (cảm xúc - affect) trong quá trình giao tiếp.
Cần tìm- Tâm trạng (Mood - cảm nhận chủ quan của bệnh nhân)
- Cảm xúc (Affect - biểu hiện khách quan của cảm xúc)
Bình thườngTâm trạng bình thản (euthymic), cảm xúc phù hợp với nội dung cuộc nói chuyện, biểu hiện đầy đủ các cung bậc cảm xúc (full range affect).
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tâm trạng buồn rầu, chán nản, vô vọng
- Tâm trạng hưng phấn, vui vẻ quá mức, dễ cáu kỉnh
- Hưng cảm, rối loạn lưỡng cực.
- Tâm trạng lo âu, sợ hãi
- Rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ.
- Cảm xúc cùn mòn (Blunted affect), phẳng lặng (Flat affect)
- Tâm thần phân liệt, trầm cảm nặng, tác dụng phụ thuốc an thần.
- Cảm xúc không phù hợp (Inappropriate affect)
- Cảm xúc dao động (Labile affect)
- Rối loạn nhân cách ranh giới, tổn thương não, hưng cảm.
🔹 Thì 4. Đánh giá tư duy (Thought Process and Content)
Cách làmLắng nghe cách bệnh nhân sắp xếp và diễn đạt ý tưởng (quá trình tư duy) và nội dung những gì bệnh nhân đang nghĩ (nội dung tư duy). Hỏi về các ý nghĩ bất thường nếu có nghi ngờ.
Cần tìm- Quá trình tư duy (Thought process - cách suy nghĩ)
- Nội dung tư duy (Thought content - những gì suy nghĩ)
Bình thườngQuá trình tư duy mạch lạc, logic, có mục đích. Nội dung tư duy phù hợp thực tế, không có hoang tưởng, ám ảnh, ý tưởng tự sát.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Rời rạc ý tưởng (Loosening of associations), nói lan man (Tangentiality), nói vòng vo (Circumstantiality)
- Tâm thần phân liệt, hưng cảm, rối loạn tư duy.
- Ý tưởng bay bổng (Flight of ideas)
- Nói lặp lại (Perseveration), nói nhại (Echolalia)
- Tổn thương não, tâm thần phân liệt, sa sút trí tuệ.
- Hoang tưởng (Delusions) - niềm tin sai lầm, không thể thay đổi
- Tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng, trầm cảm/hưng cảm có loạn thần.
- Ý tưởng ám ảnh (Obsessions) - ý nghĩ lặp đi lặp lại không mong muốn
- Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD).
- Ý tưởng tự sát/tự hại (Suicidal/homicidal ideation)
- Trầm cảm nặng, rối loạn nhân cách, loạn thần. Cần đánh giá nguy cơ khẩn cấp.
🔹 Thì 5. Đánh giá tri giác (Perceptions)
Cách làmHỏi trực tiếp bệnh nhân về các trải nghiệm giác quan bất thường (ví dụ: 'Anh/chị có nghe thấy tiếng nói nào mà người khác không nghe thấy không?', 'Anh/chị có nhìn thấy những thứ mà người khác không thấy không?').
Cần tìm- Ảo giác (Hallucinations) - tri giác sai lầm không có đối tượng kích thích
- Ảo tưởng (Illusions) - tri giác sai lầm có đối tượng kích thích
Bình thườngKhông có ảo giác hay ảo tưởng.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Ảo giác thính giác (Auditory hallucinations) - nghe thấy tiếng nói, âm thanh
- Tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc có loạn thần, cai rượu.
- Ảo giác thị giác (Visual hallucinations) - nhìn thấy hình ảnh, người, vật
- Mê sảng, sa sút trí tuệ, cai rượu, tổn thương não.
- Ảo giác xúc giác (Tactile hallucinations) - cảm giác bò dưới da, bị chạm vào
- Cai rượu, lạm dụng chất kích thích (cocaine).
- Ảo giác khứu giác/vị giác (Olfactory/Gustatory hallucinations)
- Động kinh thùy thái dương, tổn thương não.
🔹 Thì 6. Đánh giá nhận thức (Cognition)
Cách làmThực hiện các bài kiểm tra ngắn gọn để đánh giá các chức năng nhận thức khác nhau. (Chi tiết các nghiệm pháp xem phần dưới).
Cần tìm- Định hướng (Orientation)
- Chú ý và tập trung (Attention and Concentration)
- Trí nhớ (Memory - tức thì, gần, xa)
- Thông tin và vốn từ (Information and Vocabulary)
- Tính toán (Calculations)
- Tư duy trừu tượng (Abstract Thinking)
- Khả năng cấu trúc (Constructional Ability)
Bình thườngĐịnh hướng tốt về không gian, thời gian, bản thân. Chú ý và tập trung tốt. Trí nhớ tốt. Vốn từ và thông tin phù hợp trình độ học vấn. Tính toán chính xác. Tư duy trừu tượng tốt. Khả năng cấu trúc bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất định hướng (Disorientation)
- Mê sảng, sa sút trí tuệ, tổn thương não.
- Giảm chú ý và tập trung
- Mê sảng, lo âu, trầm cảm, ADHD.
- Giảm trí nhớ (Memory impairment)
- Sa sút trí tuệ, mê sảng, trầm cảm, tổn thương não.
- Giảm khả năng tính toán, tư duy trừu tượng, cấu trúc
- Sa sút trí tuệ, tổn thương não.
🔹 Thì 7. Đánh giá khả năng hiểu bệnh và phán đoán (Insight and Judgment)
Cách làmHỏi bệnh nhân về sự hiểu biết của họ về tình trạng bệnh lý của bản thân và khả năng đưa ra các quyết định hợp lý trong các tình huống giả định.
Cần tìm- Khả năng hiểu bệnh (Insight)
- Khả năng phán đoán (Judgment)
Bình thườngHiểu rõ về bệnh của mình và nguyên nhân, hậu quả. Có khả năng đưa ra các quyết định hợp lý, an toàn.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Hiểu bệnh kém hoặc không có (Poor or absent insight)
- Loạn thần (ví dụ: tâm thần phân liệt), sa sút trí tuệ, rối loạn nhân cách.
- Phán đoán kém (Impaired judgment)
- Sa sút trí tuệ, loạn thần, hưng cảm, rối loạn nhân cách, tổn thương thùy trán.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 1. Định hướng (Orientation)
- Hỏi bệnh nhân: 'Hôm nay là ngày mấy, tháng mấy, năm nào?', 'Bây giờ là buổi nào (sáng/chiều/tối)?', 'Đây là đâu (tên bệnh viện/phòng khám)?', 'Anh/chị là ai?'.
- (+): Trả lời đúng tất cả các câu hỏi.
- → Đánh giá khả năng nhận biết về thời gian, không gian và bản thân. Mất định hướng là dấu hiệu của mê sảng, sa sút trí tuệ hoặc tổn thương não.
- 🧪 2. Chú ý và tập trung (Attention and Concentration)
- Yêu cầu bệnh nhân: 'Đọc ngược từ 'THẾ GIỚI' (WORLD)'. Hoặc 'Trừ lùi 7 từ 100' (Serial 7s): yêu cầu bệnh nhân trừ 7 từ 100, sau đó trừ 7 từ kết quả vừa tìm được, lặp lại 5 lần. Ghi nhận số lần trừ đúng.
- (+): Thực hiện đúng và nhanh chóng (ví dụ: trừ đúng ít nhất 3-4 lần liên tiếp).
- → Đánh giá khả năng duy trì sự chú ý và tập trung. Giảm khả năng này thường gặp trong mê sảng, lo âu, trầm cảm, ADHD.
- 🧪 3. Trí nhớ tức thì và gần (Immediate and Recent Memory)
- Đọc 3 từ không liên quan (ví dụ: 'cây táo', 'bàn', 'con đường') và yêu cầu bệnh nhân lặp lại ngay lập tức. Sau 3-5 phút, yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 3 từ đó.
- (+): Nhắc lại đúng cả 3 từ ngay lập tức và sau 3-5 phút.
- → Đánh giá khả năng ghi nhận và lưu giữ thông tin ngắn hạn. Giảm trí nhớ gần là dấu hiệu sớm của sa sút trí tuệ.
- 🧪 4. Trí nhớ xa (Remote Memory)
- Hỏi bệnh nhân về các sự kiện cá nhân đã xảy ra trong quá khứ mà có thể xác minh được (ví dụ: 'Anh/chị sinh ra ở đâu?', 'Tổng thống/Thủ tướng đầu tiên của Việt Nam là ai?').
- (+): Trả lời đúng các câu hỏi về thông tin cá nhân và sự kiện lịch sử chung.
- → Đánh giá khả năng truy xuất thông tin đã lưu trữ lâu dài. Thường ít bị ảnh hưởng hơn trí nhớ gần trong giai đoạn đầu của sa sút trí tuệ.
- 🧪 5. Tư duy trừu tượng (Abstract Thinking)
- Yêu cầu bệnh nhân giải thích ý nghĩa của một câu tục ngữ (ví dụ: 'Thương người như thể thương thân' hoặc 'Ăn cây nào rào cây ấy'). Hoặc yêu cầu tìm điểm giống nhau giữa hai vật (ví dụ: 'quả táo và quả cam', 'bàn và ghế').
- (+): Giải thích được ý nghĩa khái quát, không chỉ dừng lại ở nghĩa đen. Tìm được điểm chung trừu tượng.
- → Đánh giá khả năng suy nghĩ khái quát, trừu tượng. Suy nghĩ cụ thể hóa (concrete thinking) thường gặp trong tâm thần phân liệt, sa sút trí tuệ, trầm cảm nặng.
- 🧪 6. Khả năng cấu trúc (Constructional Ability)
- Yêu cầu bệnh nhân vẽ một hình đơn giản (ví dụ: hình đồng hồ, hình khối lập phương) hoặc sao chép một hình mẫu đã cho.
- (+): Vẽ hoặc sao chép hình đúng cấu trúc, không bị méo mó.
- → Đánh giá chức năng thùy đỉnh và khả năng phối hợp thị giác-vận động. Giảm khả năng này thường gặp trong sa sút trí tuệ, tổn thương não thùy đỉnh.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không tạo được môi trường thoải mái, tin cậy cho bệnh nhân, khiến bệnh nhân không hợp tác hoặc che giấu thông tin.
- Chỉ tập trung vào các câu hỏi có sẵn mà không quan sát tổng thể bệnh nhân (hành vi, thái độ, biểu cảm).
- Đánh giá cảm xúc chỉ dựa vào lời nói của bệnh nhân mà bỏ qua biểu hiện cảm xúc khách quan (affect).
- Không hỏi sâu về ý tưởng tự sát/tự hại khi có dấu hiệu nghi ngờ, hoặc hỏi một cách vội vàng, thiếu tế nhị.
- Sử dụng ngôn ngữ chuyên ngành hoặc câu hỏi đóng, khiến bệnh nhân khó hiểu hoặc không thể diễn đạt đầy đủ.
- Không điều chỉnh các bài kiểm tra nhận thức phù hợp với trình độ học vấn và văn hóa của bệnh nhân.
- Bỏ qua việc đánh giá insight và judgment, hoặc đánh giá sơ sài, không đủ sâu sắc.
- Ghi nhận các dấu hiệu bất thường nhưng không giải thích được ý nghĩa lâm sàng của chúng.