🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các dấu hiệu tổng quát về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, đánh giá các chỉ số sinh tồn cơ bản, từ đó định hướng các vấn đề bệnh lý tiềm ẩn và lập kế hoạch khám chuyên sâu hơn.
Chuẩn bịBệnh nhân nằm hoặc ngồi thoải mái trên giường/ghế khám, bộc lộ toàn thân (từng phần để đảm bảo sự riêng tư). Bác sĩ đứng bên phải bệnh nhân. Dụng cụ: Ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, đồng hồ có kim giây, đèn pin, găng tay (nếu cần).
👁️ Thì Nhìn (Tổng quát)
Cách làmQuan sát tổng thể bệnh nhân ngay khi tiếp xúc: tư thế, vẻ mặt, tri giác, tình trạng dinh dưỡng, da niêm mạc, kiểu thở, có dấu hiệu khó chịu hay đau đớn không. Yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế (nếu cần) để quan sát kỹ hơn.
Cần tìm- Tri giác (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê)
- Tình trạng dinh dưỡng (gầy, béo phì, trung bình)
- Màu sắc da niêm mạc (hồng hào, xanh xao, vàng da, tím tái)
- Tổn thương da (ban, nốt, vết loét, sẹo)
- Phù (vị trí, mức độ)
- Tư thế (thoải mái, co quắp, tư thế giảm đau)
- Kiểu thở (bình thường, khó thở, thở nhanh/chậm, thở bất thường)
- Dấu hiệu mất nước (mắt trũng, môi khô)
- Dị tật bẩm sinh, biến dạng mắc phải
Bình thườngBệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào, không vàng da, không tím tái, không phù, không tổn thương da bất thường, tình trạng dinh dưỡng trung bình, tư thế thoải mái, thở đều, êm.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Da xanh xao
- Vàng da
- Tím tái (môi, đầu chi)
- Thiếu oxy máu (suy hô hấp, suy tim nặng)
- Phù (mắt cá chân, mi mắt, toàn thân)
- Suy tim, suy thận, suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh lý tuyến giáp
- Gầy sút, suy kiệt
- Bệnh mạn tính (ung thư, lao, HIV), suy dinh dưỡng
- Khó thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ)
- Bệnh lý hô hấp (hen, COPD, viêm phổi), suy tim
- Tri giác lơ mơ, hôn mê
- Bệnh lý thần kinh, nhiễm trùng nặng, rối loạn chuyển hóa
✋ Thì Sờ (Tổng quát)
Cách làmDùng mu bàn tay để cảm nhận nhiệt độ da. Dùng ngón tay cái và ngón trỏ véo da để đánh giá độ đàn hồi. Dùng đầu ngón tay sờ nắn các hạch ngoại vi (cổ, thượng đòn, nách, bẹn). Sờ các mạch ngoại vi (quay, bẹn, mu chân).
Cần tìm- Nhiệt độ da (nóng, lạnh)
- Độ đàn hồi da (mất nước)
- Hạch ngoại vi (vị trí, kích thước, mật độ, di động, đau)
- Mạch ngoại vi (tần số, nhịp, cường độ, đối xứng)
Bình thườngDa ấm, mềm mại, độ đàn hồi tốt. Không sờ thấy hạch ngoại vi. Mạch quay, bẹn, mu chân đều, rõ, tần số bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Da nóng
- Da lạnh, ẩm
- Da mất đàn hồi (nếp véo da mất chậm)
- Hạch to, chắc, không đau, dính
- Bệnh lý ác tính (ung thư)
- Hạch to, mềm, đau, di động
- Mạch nhanh/chậm, yếu, không đều
- Rối loạn nhịp tim, suy tim, sốc
- Mạch mất hoặc yếu ở một bên
- Tắc nghẽn mạch máu ngoại vi
📏 Thì Đo (Dấu hiệu sinh tồn)
Cách làmThực hiện đo các chỉ số sinh tồn theo đúng quy trình chuẩn:
Cần tìm- Mạch (tần số, nhịp, cường độ)
- Huyết áp (tâm thu, tâm trương)
- Nhiệt độ
- Nhịp thở (tần số, kiểu thở)
- Độ bão hòa oxy máu (SpO2)
Bình thườngNgười lớn: Mạch 60-100 lần/phút, đều, rõ. HA 90/60 - 140/90 mmHg. Nhiệt độ 36.5-37.5°C (nách). Nhịp thở 12-20 lần/phút, đều, êm. SpO2 >95% (khí phòng).
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mạch nhanh (>100 lần/phút) / chậm (<60 lần/phút)
- Sốt, nhiễm trùng, cường giáp, thiếu máu / Bệnh lý tim mạch, tác dụng phụ thuốc
- Huyết áp cao (>140/90 mmHg)
- Huyết áp thấp (<90/60 mmHg)
- Sốt (>37.5°C) / Hạ thân nhiệt (<36°C)
- Nhiễm trùng, viêm / Sốc, phơi nhiễm lạnh
- Thở nhanh (>20 lần/phút) / chậm (<12 lần/phút)
- Suy hô hấp, sốt, toan chuyển hóa / Bệnh lý thần kinh, ngộ độc thuốc
- SpO2 thấp (<95%)
- Suy hô hấp, bệnh phổi mạn tính
👂 Thì Nghe (Tổng quát)
Cách làmĐặt ống nghe vào các vị trí nghe tim (mỏm tim, cạnh ức T2, T4) và nghe phổi (trước, sau, hai bên) để đánh giá nhanh. Nghe nhu động ruột (nếu có nghi ngờ bệnh lý bụng).
Cần tìm- Tiếng tim (tần số, nhịp, tiếng thổi bất thường)
- Tiếng phổi (rì rào phế nang, tiếng ran bất thường)
- Nhu động ruột (tần số, cường độ)
Bình thườngTiếng tim đều, rõ, tần số bình thường, không có tiếng thổi. Rì rào phế nang rõ, không có ran. Nhu động ruột 5-15 lần/phút.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tiếng tim nhanh/chậm, loạn nhịp, tiếng thổi
- Rối loạn nhịp tim, bệnh van tim, suy tim
- Ran nổ, ran rít, ran ngáy, tiếng cọ màng phổi
- Viêm phổi, hen phế quản, COPD, tràn dịch/khí màng phổi
- Nhu động ruột tăng/giảm/mất
- Tắc ruột, liệt ruột, viêm ruột
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Ấn tìm phù
- Dùng ngón cái ấn mạnh vào vùng xương chày (mặt trước cẳng chân) hoặc mắt cá chân trong khoảng 5 giây rồi nhấc ra.
- (+): Để lại vết lõm trên da, không biến mất ngay lập tức.
- → Gợi ý phù do suy tim, suy thận, suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh lý tĩnh mạch.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không rửa tay trước và sau khi khám bệnh nhân.
- Không giải thích cho bệnh nhân về các bước khám, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Bộc lộ không đủ vùng khám hoặc bộc lộ quá mức gây mất riêng tư.
- Đo dấu hiệu sinh tồn vội vàng, không đúng kỹ thuật (đặc biệt là huyết áp và nhịp thở).
- Chỉ tập trung vào triệu chứng chính mà bỏ qua các dấu hiệu tổng quát quan trọng.
- Không so sánh hai bên cơ thể khi khám (ví dụ: mạch, phù, hạch).
- Không sử dụng đúng dụng cụ hoặc dụng cụ không đảm bảo (ví dụ: ống nghe kém chất lượng, huyết áp kế không chuẩn).
- Bỏ qua các dấu hiệu tinh tế hoặc không biết cách mô tả chính xác các dấu hiệu bất thường.