🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên Y2-Y3 nắm vững các bước khám tim mạch cơ bản, phát hiện các dấu hiệu lâm sàng bình thường và bất thường, từ đó định hướng chẩn đoán ban đầu các bệnh lý tim mạch thường gặp.
Chuẩn bịBệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi nâng cao (30-45 độ), sau đó có thể ngồi dậy, nghiêng trái. Bộc lộ toàn bộ vùng ngực từ xương đòn đến rốn, hai bên nách. Bác sĩ thường đứng bên phải bệnh nhân. Dụng cụ cần thiết: Ống nghe, thước dây (đo tĩnh mạch cổ), đèn pin (quan sát tĩnh mạch cổ).
👁️ Thì Nhìn
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao. Bác sĩ đứng bên phải, quan sát tổng thể và chi tiết vùng ngực, cổ, chi dưới.
Cần tìm- Hình dạng lồng ngực (biến dạng, gù vẹo, ngực ức gà, ngực lõm)
- Sẹo mổ cũ (phẫu thuật tim)
- Tĩnh mạch cổ nổi (JVD), dấu hiệu Kussmaul
- Mỏm tim đập (vị trí, cường độ, diện đập)
- Các ổ đập bất thường khác (cạnh ức trái, thượng vị)
- Màu sắc da, niêm mạc (tím tái)
- Phù ngoại biên (mắt cá chân, cẳng chân, vùng cùng cụt)
Bình thườngLồng ngực cân đối, không biến dạng. Không sẹo mổ cũ. Tĩnh mạch cổ không nổi quá 2cm trên xương ức khi đầu 45 độ. Không thấy mỏm tim đập rõ. Không tím tái, không phù.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tĩnh mạch cổ nổi rõ, căng phồng
- Suy tim phải, chèn ép tim, hẹp van ba lá, viêm màng ngoài tim co thắt.
- Mỏm tim đập mạnh, rộng, lệch vị trí (xuống dưới, sang trái)
- Phì đại thất trái, giãn thất trái, tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi trái.
- Các ổ đập bất thường (cạnh ức trái, thượng vị)
- Phì đại thất phải, phình động mạch chủ bụng.
- Tím tái môi, đầu chi
- Bệnh tim bẩm sinh tím, suy hô hấp nặng, suy tim nặng.
- Phù ngoại biên (ấn lõm)
- Suy tim phải, bệnh thận, bệnh gan, suy dinh dưỡng.
- Ngực biến dạng (gù vẹo, ức gà, lõm)
- Có thể ảnh hưởng đến tim, bệnh lý xương khớp.
✋ Thì Sờ
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa. Bác sĩ dùng lòng bàn tay, các đầu ngón tay để sờ.
- Sờ mỏm tim: Dùng các đầu ngón tay sờ ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Yêu cầu bệnh nhân nghiêng trái hoặc thở ra hết để dễ xác định.
- Sờ rung miu: Dùng gốc bàn tay hoặc lòng bàn tay áp nhẹ lên các ổ van tim (van động mạch chủ, van động mạch phổi, van ba lá, van hai lá).
- Sờ các ổ đập bất thường: Dùng lòng bàn tay sờ vùng cạnh ức trái, thượng vị.
Cần tìm- Vị trí, diện đập, cường độ, tần số của mỏm tim
- Rung miu (cảm giác như mèo gừ)
- Các ổ đập bất thường (dấu hiệu Harzer)
Bình thườngMỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1-2cm2, cường độ vừa phải. Không có rung miu. Không có ổ đập bất thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mỏm tim lệch vị trí (xuống dưới, sang trái)
- Giãn thất trái, tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi trái.
- Mỏm tim đập mạnh, nảy, diện đập rộng (>2cm2)
- Phì đại thất trái, hở van động mạch chủ, hở van hai lá.
- Rung miu (cảm giác như mèo gừ)
- Hẹp van tim (hẹp van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi), thông liên thất.
- Dấu hiệu Harzer (sờ thấy đập ở mũi ức)
🥁 Thì Gõ
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa. Bác sĩ gõ theo đường từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới để xác định bờ tim.
- Gõ bờ phải: Gõ từ ngoài vào trong ở KLS III, IV, V đường cạnh ức phải.
- Gõ bờ trái: Gõ từ ngoài vào trong ở KLS II, III, IV, V đường giữa đòn trái.
- Gõ bờ trên: Gõ từ trên xuống dưới ở KLS II.
Cần tìm- Xác định diện đập của tim (bờ phải, bờ trái, bờ trên)
Bình thườngBờ phải: KLS III, IV, V sát cạnh ức phải. Bờ trái: KLS II đường cạnh ức trái, KLS III đường cạnh ức trái, KLS IV đường giữa đòn trái, KLS V đường giữa đòn trái. Bờ trên: KLS II đường cạnh ức trái. Diện đập tim bình thường: 10-12cm ngang.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Diện đập tim rộng ra hai bên
- Giãn tim toàn bộ, tràn dịch màng ngoài tim.
- Diện đập tim rộng sang trái
- Diện đập tim rộng sang phải
- Mất vùng đục của tim
- Tràn khí màng phổi (trái).
👂 Thì Nghe
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa, sau đó ngồi dậy, nghiêng trái. Bác sĩ dùng ống nghe (màng nghe và chuông nghe) nghe ở các ổ van tim và các vùng lân cận.
- Nghe ổ van hai lá (mỏm tim): KLS V đường giữa đòn trái.
- Nghe ổ van ba lá: KLS IV-V cạnh ức trái.
- Nghe ổ van động mạch phổi: KLS II cạnh ức trái.
- Nghe ổ van động mạch chủ: KLS II cạnh ức phải.
- Nghe các vùng khác: Cạnh ức trái, nách trái, vùng cổ, thượng vị.
- Yêu cầu bệnh nhân: Nín thở, thở ra hết, hít vào sâu, nghiêng trái, ngồi dậy cúi người ra trước để làm rõ các tiếng thổi.
Cần tìm- Tiếng tim (T1, T2): cường độ, tần số, nhịp điệu, tách đôi
- Tiếng tim bất thường: T3, T4, tiếng click, tiếng cọ màng ngoài tim
- Tiếng thổi: vị trí, cường độ (phân độ 1-6), âm sắc, hướng lan, thời điểm (tâm thu, tâm trương, liên tục), thay đổi khi làm nghiệm pháp
Bình thườngTiếng T1, T2 rõ, đều, tần số 60-100 lần/phút. T1 nghe rõ nhất ở mỏm, T2 nghe rõ nhất ở đáy tim. Không có tiếng tim bất thường (T3, T4, click, cọ). Không có tiếng thổi.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tiếng T1 mờ/mạnh
- Mờ: Suy tim, block AV độ 1. Mạnh: Hẹp van hai lá, cường giáp.
- Tiếng T2 mờ/mạnh
- Mờ: Hẹp van động mạch chủ/phổi. Mạnh: Tăng huyết áp, tăng áp động mạch phổi.
- Tách đôi T2 cố định
- Tiếng T3 (tiếng ngựa phi)
- Suy tim (thất trái), hở van hai lá/ba lá nặng.
- Tiếng T4
- Phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp.
- Tiếng click mở van
- Tiếng cọ màng ngoài tim
- Tiếng thổi tâm thu
- Hẹp van động mạch chủ/phổi, hở van hai lá/ba lá, thông liên thất.
- Tiếng thổi tâm trương
- Hở van động mạch chủ/phổi, hẹp van hai lá/ba lá.
- Tiếng thổi liên tục
- Còn ống động mạch, rò động tĩnh mạch.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Valsalva
- Yêu cầu bệnh nhân hít sâu, sau đó rặn mạnh và nín thở trong 10-15 giây.
- (+): Hầu hết các tiếng thổi giảm cường độ (trừ hẹp phì đại dưới van động mạch chủ, sa van hai lá).
- → Giúp phân biệt tiếng thổi, đặc biệt là tiếng thổi của hẹp phì đại dưới van động mạch chủ (tăng lên) và sa van hai lá (xuất hiện sớm hơn, kéo dài hơn).
- 🧪 Nghiệm pháp Carvallo (Hít sâu)
- Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và nín thở.
- (+): Tiếng thổi của van ba lá (hở, hẹp) và van động mạch phổi (hẹp) tăng lên.
- → Giúp phân biệt tiếng thổi của tim phải (tăng khi hít vào) với tim trái.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ vùng khám (chỉ vén áo lên một phần).
- Không khám đủ tư thế bệnh nhân (chỉ khám nằm ngửa, bỏ qua ngồi, nghiêng trái).
- Bỏ qua các bước Nhìn, Sờ, Gõ, chỉ tập trung Nghe.
- Không xác định đúng các ổ van tim khi nghe.
- Không sử dụng cả màng nghe và chuông nghe đúng cách, hoặc không biết khi nào dùng loại nào.
- Nghe quá nhanh, không đủ thời gian ở mỗi vị trí, đặc biệt là để phát hiện tiếng thổi nhẹ hoặc tiếng tim bất thường.
- Không tạo môi trường yên tĩnh khi nghe, dẫn đến bỏ sót các âm thanh tinh tế.
- Không phân biệt được T1, T2 và các tiếng tim bất thường (T3, T4, click).
- Không mô tả đầy đủ tiếng thổi (chỉ nói 'có tiếng thổi' mà không nêu vị trí, cường độ, âm sắc, hướng lan, thời điểm).
- Không rửa tay trước và sau khám, không giải thích cho bệnh nhân các bước khám.