🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các bất thường về chức năng vận động, cảm giác và phản xạ, từ đó định khu tổn thương thần kinh và gợi ý các hội chứng/bệnh lý thần kinh.
Chuẩn bịBệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi trên giường khám, bộc lộ toàn bộ chi thể (tùy theo vùng khám), vùng đầu cổ. Bác sĩ đứng bên phải bệnh nhân hoặc ở vị trí thuận lợi cho từng thì khám. Dụng cụ cần thiết: Búa phản xạ, kim cùn/tăm bông, ống nghiệm nóng/lạnh (hoặc vật thay thế), âm thoa 128 Hz, thước dây.
🔹 Thì Khám vận động: Nhìn
Cách làmQuan sát tổng thể bệnh nhân khi nghỉ ngơi và khi thực hiện các vận động tự nhiên (nếu có thể, quan sát dáng đi).
Cần tìm- Tư thế của các chi, đầu, cổ
- Teo cơ, phì đại cơ
- Rung giật bó cơ (fasciculation)
- Các cử động bất thường: run, múa vờn, múa giật, loạn trương lực cơ
Bình thườngCơ đối xứng, không teo/phì đại, không có cử động bất thường khi nghỉ ngơi và vận động.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Teo cơ
- Tổn thương nơron vận động dưới (bệnh thần kinh ngoại biên, rễ, đám rối), bệnh cơ, bất động lâu ngày.
- Phì đại cơ
- Phì đại bù trừ, bệnh loạn dưỡng cơ.
- Rung giật bó cơ
- Tổn thương nơron vận động dưới (ví dụ: bệnh xơ cứng cột bên teo cơ - ALS).
- Run
- Run khi nghỉ (bệnh Parkinson), run khi vận động (bệnh tiểu não), run tư thế (run vô căn).
- Múa vờn, múa giật
- Tổn thương hạch nền (bệnh Huntington, đột quỵ hạch nền).
🔹 Thì Khám vận động: Sờ (Đánh giá trương lực cơ)
Cách làmYêu cầu bệnh nhân thư giãn hoàn toàn. Thầy thuốc dùng tay di chuyển thụ động các khớp của bệnh nhân (khớp vai, khuỷu, cổ tay, háng, gối, cổ chân) theo biên độ tối đa, đánh giá sức cản của cơ.
Cần tìm- Độ mềm mại của cơ
- Sức cản khi di chuyển khớp thụ động
Bình thườngCơ mềm mại, có sức cản vừa phải khi di chuyển khớp thụ động.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm trương lực cơ (nhẽo cơ)
- Tổn thương nơron vận động dưới (giai đoạn cấp), bệnh tiểu não, sốc tủy.
- Tăng trương lực cơ (cứng cơ)
- Kiểu tháp (co cứng, dấu 'dao nhíp'): Tổn thương nơron vận động trên (bó tháp). Kiểu ngoại tháp (cứng đơ, dấu 'bánh xe răng cưa'): Bệnh Parkinson.
🔹 Thì Khám vận động: Đánh giá sức cơ
Cách làmYêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác chống lại sức cản của thầy thuốc. Đánh giá theo thang điểm 0-5 (0: liệt hoàn toàn, 5: sức cơ bình thường). Khám đối xứng các nhóm cơ chính ở chi trên (gấp/duỗi khuỷu, cổ tay, ngón tay) và chi dưới (gấp/duỗi háng, gối, cổ chân).
Cần tìm- Mức độ yếu cơ
- Sự đối xứng giữa hai bên
Bình thườngSức cơ 5/5 ở tất cả các nhóm cơ, đối xứng hai bên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Yếu cơ khu trú (ví dụ: một nhóm cơ, một chi)
- Tổn thương thần kinh ngoại biên, rễ, đám rối, hoặc tổn thương vỏ não khu trú.
- Yếu cơ lan tỏa (ví dụ: cả hai chi dưới, cả 4 chi)
- Bệnh cơ, bệnh thần kinh đa dây, tổn thương tủy sống.
- Liệt nửa người
- Tổn thương bó tháp ở bán cầu đại não đối bên hoặc thân não.
- Liệt hai chi dưới
🔹 Thì Khám cảm giác: Cảm giác nông (đau, sờ nhẹ, nhiệt)
Cách làmYêu cầu bệnh nhân nhắm mắt. Khám đối xứng hai bên, từ xa đến gần, so sánh các vùng da khác nhau (ví dụ: vùng chi trên, chi dưới, thân mình).
Cần tìm- Vùng giảm/mất cảm giác (tê bì)
- Vùng tăng cảm giác (dị cảm, tăng cảm giác đau)
Bình thườngCảm nhận rõ ràng, đối xứng ở tất cả các vùng da.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm/mất cảm giác đau, sờ nhẹ, nhiệt
- Tổn thương thần kinh ngoại biên (kiểu 'găng tay, bít tất'), rễ thần kinh (kiểu khoanh tủy), tủy sống (kiểu phân ly cảm giác, hội chứng rỗng tủy), thân não, đồi thị, vỏ não.
- Tăng cảm giác đau (tăng cảm)
- Tổn thương đồi thị, bệnh lý thần kinh ngoại biên.
🔹 Thì Khám cảm giác: Cảm giác sâu (tư thế khớp, rung)
Cách làmYêu cầu bệnh nhân nhắm mắt.
Cần tìm- Khả năng nhận biết tư thế khớp
- Khả năng cảm nhận rung
Bình thườngNhận biết chính xác tư thế khớp và cảm nhận rung rõ ràng, đối xứng.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất/giảm cảm giác tư thế khớp
- Tổn thương cột sau tủy sống (ví dụ: giang mai thần kinh, thiếu vitamin B12), bệnh thần kinh ngoại biên nặng.
- Mất/giảm cảm giác rung
- Tổn thương cột sau tủy sống, bệnh thần kinh ngoại biên (ví dụ: đái tháo đường).
🔹 Thì Khám phản xạ: Phản xạ gân xương (PXGX)
Cách làmBệnh nhân thư giãn hoàn toàn, bộc lộ vùng khám. Dùng búa phản xạ gõ dứt khoát vào gân cơ tương ứng. So sánh mức độ đáp ứng giữa hai bên (thang điểm 0-4+).
Cần tìm- Mức độ đáp ứng của phản xạ (0: mất, 1+: giảm, 2+: bình thường, 3+: tăng, 4+: tăng kèm rung giật)
- Sự đối xứng giữa hai bên
Bình thườngPhản xạ 2+ ở tất cả các vị trí, đối xứng hai bên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tăng phản xạ gân xương (3+, 4+)
- Tổn thương nơron vận động trên (bó tháp) ở phía trên vị trí tổn thương.
- Giảm/mất phản xạ gân xương (0, 1+)
- Tổn thương nơron vận động dưới (rễ, đám rối, thần kinh ngoại biên) hoặc giai đoạn sốc tủy của tổn thương bó tháp cấp tính.
🔹 Thì Khám phản xạ: Phản xạ da nông (da bụng, da bìu)
Cách làmDùng đầu nhọn cùn vạch nhẹ lên da.
Bình thườngPhản xạ da bụng: Cơ bụng co lại, rốn lệch về phía kích thích. Phản xạ da bìu: Cơ bìu co lại, tinh hoàn nâng lên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất phản xạ da bụng (T7-T12)
- Tổn thương bó tháp cùng bên.
- Mất phản xạ da bìu (L1-L2)
- Tổn thương bó tháp hoặc rễ thần kinh L1-L2.
🔹 Thì Khám phản xạ: Phản xạ bệnh lý
Cách làmThực hiện các nghiệm pháp đặc biệt để tìm dấu hiệu tổn thương bó tháp.
Cần tìm- Sự xuất hiện của các phản xạ bệnh lý
Bình thườngKhông có phản xạ bệnh lý.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Dấu Babinski dương tính (ngón cái duỗi, các ngón còn lại xòe khi vạch lòng bàn chân)
- Tổn thương bó tháp (trừ trẻ dưới 1 tuổi).
- Dấu Hoffmann dương tính (ngón cái và các ngón khác gấp lại khi búng móng ngón giữa)
- Tổn thương bó tháp ở chi trên.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Romberg
- Bệnh nhân đứng thẳng, hai chân khép sát, hai tay xuôi thân. Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt và giữ thăng bằng trong 30 giây.
- (+): Bệnh nhân loạng choạng, mất thăng bằng khi nhắm mắt (Romberg dương tính).
- → Tổn thương cột sau tủy sống (mất cảm giác sâu) hoặc bệnh lý tiền đình. Nếu loạng choạng cả khi mở mắt, gợi ý tổn thương tiểu não.
- 🧪 Nghiệm pháp Barre (chi trên)
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng về phía trước, lòng bàn tay ngửa, giữ nguyên tư thế trong 30-60 giây.
- (+): Một bên tay từ từ hạ xuống hoặc sấp lại.
- → Yếu cơ nhẹ do tổn thương bó tháp.
- 🧪 Nghiệm pháp Mingazzini (chi dưới)
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai đùi vuông góc với thân, cẳng chân song song với mặt giường (gấp gối 90 độ). Giữ nguyên tư thế trong 30-60 giây.
- (+): Một bên chân từ từ hạ xuống.
- → Yếu cơ nhẹ do tổn thương bó tháp.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ vùng khám, gây khó khăn trong việc quan sát và thực hiện thao tác.
- Bệnh nhân không thư giãn hoàn toàn khi khám trương lực cơ và phản xạ, dẫn đến kết quả sai lệch.
- Không so sánh đối xứng hai bên, bỏ sót các bất thường nhẹ.
- Không đánh giá đúng mức độ yếu cơ theo thang điểm chuẩn.
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân về các thao tác khám, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Sử dụng dụng cụ khám không phù hợp (ví dụ: dùng chìa khóa thay búa phản xạ, không có âm thoa).
- Quên khám các phản xạ bệnh lý khi có nghi ngờ tổn thương bó tháp.
- Thực hiện thao tác khám cảm giác quá mạnh hoặc quá nhẹ, không đều.