🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý đường hô hấp và màng phổi thông qua các kỹ năng khám cơ bản (Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe), từ đó định hướng chẩn đoán và xử trí ban đầu.
Chuẩn bị{'tu_the_benh_nhan': 'Bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế hoặc mép giường, hai tay buông thõng hoặc khoanh trước ngực (khi khám lưng).', 'boc_lo_vung_kham': 'Bộc lộ hoàn toàn vùng ngực và lưng (cởi áo) để quan sát và thao tác dễ dàng.', 'vi_tri_bac_si': 'Đứng phía trước, phía sau và hai bên bệnh nhân, ngang tầm mắt để quan sát và thực hiện các thao tác.', 'dung_cu': 'Ống nghe, thước dây.'}
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làmQuan sát toàn bộ lồng ngực từ phía trước, sau và hai bên. So sánh đối xứng hai bên. Chú ý tư thế bệnh nhân, cách thở.
Cần tìm- Hình dạng lồng ngực (cân đối, biến dạng, gù vẹo, lồng ngực hình thùng, ức gà, lõm ức)
- Tần số, biên độ, nhịp điệu hô hấp (thở nhanh, chậm, sâu, nông, kiểu thở)
- Sự di động của lồng ngực theo nhịp thở (đều hai bên, kém di động một bên)
- Sử dụng cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, cơ liên sườn, cơ cánh mũi)
- Co kéo hõm ức, hõm trên xương đòn, khoảng liên sườn
- Màu sắc da, niêm mạc (tím tái)
- Các mạch máu nổi, sẹo mổ, khối u, rò trên thành ngực
Bình thườngLồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, tần số thở 12-20 lần/phút, nhịp đều, biên độ vừa phải, da niêm hồng hào.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Lồng ngực hình thùng
- Lồng ngực biến dạng (gù vẹo, ức gà, lõm ức)
- Bệnh lý cột sống, còi xương, di chứng chấn thương.
- Co kéo cơ hô hấp phụ, co kéo hõm ức/liên sườn
- Suy hô hấp, tắc nghẽn đường thở (hen phế quản, COPD đợt cấp).
- Thở nhanh (>20 lần/phút), chậm (<12 lần/phút), kiểu thở bất thường (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot)
- Bệnh lý hô hấp, tim mạch, thần kinh, chuyển hóa.
- Tím tái
- Di động lồng ngực kém/không đều một bên
- Tràn dịch/khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi, dính màng phổi.
✋ Thì Sờ (Palpation)
Cách làmSờ nắn toàn bộ lồng ngực để tìm điểm đau, khối u, biến dạng. Đánh giá độ giãn nở lồng ngực và rung thanh.
Cần tìm- Điểm đau khu trú, khối u, biến dạng thành ngực
- Độ giãn nở lồng ngực (đo bằng thước dây hoặc bằng tay)
- Rung thanh (yêu cầu bệnh nhân nói 'một, hai, ba' hoặc 'bốn, bốn' liên tục, bác sĩ đặt lòng bàn tay hoặc cạnh bàn tay áp sát lồng ngực, so sánh đối xứng hai bên, từ trên xuống dưới)
Bình thườngLồng ngực không đau, không khối u, không biến dạng. Độ giãn nở lồng ngực đều hai bên (thường 3-5cm ở người lớn). Rung thanh đều, rõ ở vùng đỉnh, giảm dần xuống đáy, đối xứng hai bên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Đau khu trú
- Gãy xương sườn, viêm sụn sườn, viêm màng phổi.
- Giãn nở lồng ngực kém/không đều
- Tràn dịch/khí màng phổi, xẹp phổi, viêm phổi, dính màng phổi, bệnh lý thần kinh cơ.
- Rung thanh tăng
- Đông đặc phổi (viêm phổi, u phổi).
- Rung thanh giảm/mất
- Tràn dịch/khí màng phổi, tắc nghẽn phế quản, khí phế thũng, dày dính màng phổi.
- Tiếng cọ màng phổi sờ thấy
🥁 Thì Gõ (Percussion)
Cách làmBệnh nhân ngồi thẳng, tay khoanh trước ngực (khi khám lưng). Bác sĩ đặt ngón giữa bàn tay không thuận áp sát vào lồng ngực bệnh nhân (ngón gõ), gõ bằng ngón giữa bàn tay thuận vào đốt giữa của ngón gõ. Gõ theo hệ thống, đối xứng hai bên, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, ở các khoang liên sườn, tránh gõ trực tiếp lên xương.
Cần tìm- Âm sắc khi gõ (trong, đục, vang trống)
Bình thườngÂm trong (trong phổi). Vùng đục tương đối của tim (trái), gan (phải), lách (trái). Vùng đục của đáy phổi di động theo hô hấp.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Âm đục
- Tràn dịch màng phổi, đông đặc phổi (viêm phổi, u phổi), xẹp phổi.
- Âm vang trống (hypersonor)
- Tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
- Âm vang (sonor)
👂 Thì Nghe (Auscultation)
Cách làmBệnh nhân ngồi thẳng, hít thở sâu bằng miệng. Đặt ống nghe áp sát vào lồng ngực. Nghe theo hệ thống, đối xứng hai bên, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, ở các khoang liên sườn, vùng nách, vùng dưới xương bả vai.
Cần tìm- Tiếng rì rào phế nang (cường độ, tính chất)
- Tiếng thở phế quản (nếu có ở vùng ngoại vi)
- Các tiếng ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy)
- Tiếng cọ màng phổi
- Tiếng tim (nghe được qua phổi)
Bình thườngTiếng rì rào phế nang êm dịu, đều hai bên. Không có tiếng ran bệnh lý.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Rì rào phế nang giảm/mất
- Tràn dịch/khí màng phổi, xẹp phổi, tắc nghẽn phế quản, khí phế thũng nặng.
- Rì rào phế nang tăng
- Thở nhanh, gắng sức, viêm phổi giai đoạn đầu (thở bù trừ).
- Tiếng thở phế quản (nghe ở vùng ngoại vi)
- Đông đặc phổi (viêm phổi thùy).
- Ran nổ
- Viêm phổi giai đoạn đầu/cuối, xẹp phổi, phù phổi, xơ phổi.
- Ran ẩm
- Phù phổi, giãn phế quản, viêm phế quản, lao phổi.
- Ran rít, ran ngáy
- Hen phế quản, COPD, viêm phế quản co thắt, u chèn ép đường thở.
- Tiếng cọ màng phổi
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Đánh giá độ giãn nở lồng ngực
- Dùng thước dây đo chu vi lồng ngực ở thì hít vào sâu tối đa và thở ra tối đa, ngang mức núm vú (nam) hoặc dưới nách (nữ). Hoặc đặt hai bàn tay áp sát lồng ngực bệnh nhân, ngón cái chạm nhau ở đường giữa, yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu để cảm nhận độ di động của ngón cái.
- (+): Độ chênh lệch chu vi < 3cm hoặc ngón cái di động kém/không đều hai bên.
- → Hạn chế thông khí do bệnh lý phổi (xơ phổi, khí phế thũng), màng phổi (tràn dịch, tràn khí, dày dính), hoặc thành ngực (gù vẹo, cứng khớp).
- 🧪 Rung thanh (đã mô tả trong Sờ)
- Yêu cầu bệnh nhân nói 'một, hai, ba' hoặc 'bốn, bốn' liên tục, bác sĩ đặt lòng bàn tay hoặc cạnh bàn tay áp sát lồng ngực, so sánh đối xứng hai bên, từ trên xuống dưới.
- (+): Rung thanh tăng hoặc giảm/mất so với bình thường và so với bên đối diện.
- → Tăng: Đông đặc phổi. Giảm/Mất: Tràn dịch/khí màng phổi, tắc nghẽn phế quản, khí phế thũng.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ lồng ngực bệnh nhân, khám qua quần áo.
- Không khám đối xứng hai bên, bỏ sót các vùng khám (vùng nách, dưới xương bả vai).
- Không yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu bằng miệng khi nghe phổi.
- Đặt ống nghe không sát vào lồng ngực, hoặc nghe quá nhanh, không đủ thời gian.
- Gõ không đúng kỹ thuật (không dùng ngón gõ, gõ quá mạnh/quá nhẹ, không áp sát ngón gõ).
- Không so sánh các dấu hiệu giữa hai bên lồng ngực.
- Đánh giá sai âm sắc khi gõ hoặc nhầm lẫn các loại ran khi nghe.
- Bỏ qua việc hỏi tiền sử bệnh và các triệu chứng cơ năng liên quan đến hô hấp.