🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuSau khi hoàn thành bài khám này, sinh viên có khả năng:
1. Nắm vững giải phẫu và sinh lý liên quan đến đồng tử, vận nhãn và đáy mắt.
2. Thực hiện khám đồng tử một cách hệ thống (kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm, phản xạ điều tiết).
3. Thực hiện khám vận nhãn đầy đủ 6 hướng nhìn và đánh giá sự phối hợp của hai mắt.
4. Thực hiện kỹ thuật soi đáy mắt chuẩn mực, nhận diện các cấu trúc giải phẫu (đĩa thị, mạch máu, hoàng điểm, hố trung tâm).
5. Phát hiện và mô tả các dấu hiệu bất thường của đồng tử, vận nhãn và đáy mắt, đồng thời hiểu được ý nghĩa lâm sàng của chúng.
Chuẩn bị1. Bệnh nhân: Ngồi thoải mái trên ghế, hợp tác, được giải thích rõ ràng về quy trình khám.
2. Thầy thuốc: Rửa tay sạch sẽ, giải thích các bước khám cho bệnh nhân, đảm bảo phòng khám đủ tối khi soi đáy mắt.
3. Dụng cụ: Đèn pin nhỏ (hoặc đèn soi đáy mắt), máy soi đáy mắt (ophthalmoscope), bảng thị lực (nếu cần), kính chỉnh thị lực (nếu thầy thuốc có tật khúc xạ).
👁️ Thì Nhìn (Khám đồng tử)
Cách làm1. Quan sát tổng thể: Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng về phía trước. Quan sát kích thước, hình dạng, vị trí và sự đối xứng của đồng tử hai bên.
2. Khám phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm:
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào một điểm cố định ở xa.
- Dùng đèn pin chiếu ánh sáng từ phía thái dương vào đồng tử của một mắt (ví dụ mắt phải). Quan sát sự co đồng tử của mắt được chiếu (phản xạ trực tiếp) và đồng tử của mắt còn lại (phản xạ đồng cảm).
- Lặp lại tương tự với mắt kia (mắt trái).
- Để tránh ánh sáng từ mắt này ảnh hưởng đến mắt kia, có thể đặt bàn tay hoặc một vật chắn nhẹ nhàng giữa hai mắt khi chiếu đèn.
3. Khám phản xạ điều tiết (phản xạ hội tụ):
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật ở xa (ví dụ: bức tường).
- Sau đó, nhanh chóng yêu cầu bệnh nhân nhìn vào ngón tay của thầy thuốc đặt cách mắt khoảng 10-15cm.
- Quan sát sự co đồng tử và sự hội tụ của nhãn cầu.
Cần tìm- Kích thước đồng tử (mm)
- Hình dạng đồng tử (tròn, méo mó)
- Vị trí đồng tử
- Sự đối xứng giữa hai đồng tử
- Phản xạ ánh sáng trực tiếp (mức độ co)
- Phản xạ ánh sáng đồng cảm (mức độ co)
- Phản xạ điều tiết (co đồng tử và hội tụ nhãn cầu)
Bình thườngĐồng tử tròn đều, bờ rõ, kích thước 2-4mm, cân đối hai bên. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm dương tính (đồng tử co nhanh, mạnh khi có ánh sáng). Phản xạ điều tiết dương tính (đồng tử co và nhãn cầu hội tụ khi nhìn vật gần).
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Dãn đồng tử (Mydriasis)
- Kích thước > 5mm. Có thể do liệt dây thần kinh sọ III, tổn thương giao cảm, dùng thuốc dãn đồng tử (ví dụ atropine), ngộ độc.
- Co đồng tử (Miosis)
- Kích thước < 2mm. Có thể do tổn thương giao cảm (Hội chứng Horner), dùng thuốc co đồng tử (ví dụ pilocarpine), viêm màng bồ đào trước, ngộ độc opioid.
- Không đều (Anisocoria)
- Kích thước hai đồng tử khác nhau. Có thể là bẩm sinh (sinh lý), hoặc do bệnh lý thần kinh (liệt dây III, hội chứng Horner), chấn thương mắt.
- Méo mó, không tròn đều
- Dính mống mắt, chấn thương mắt, phẫu thuật mắt trước đó.
- Phản xạ ánh sáng giảm hoặc mất
- Tổn thương đường dẫn truyền phản xạ (dây II, III, trung não), bệnh lý võng mạc nặng, đục thủy tinh thể nặng.
- Đồng tử Argyll Robertson
- Đồng tử co nhỏ, không đều, mất phản xạ ánh sáng nhưng còn phản xạ điều tiết. Gặp trong giang mai thần kinh.
- Đồng tử Adie (Tonic pupil)
- Đồng tử dãn một bên, phản xạ ánh sáng giảm/mất, phản xạ điều tiết chậm và yếu. Thường lành tính, do tổn thương hạch mi.
🔹 Thì Đánh giá (Khám vận nhãn)
Cách làm1. Yêu cầu bệnh nhân giữ đầu cố định, chỉ di chuyển mắt theo hướng dẫn của thầy thuốc.
2. Thầy thuốc giữ ngón tay hoặc một vật nhỏ (ví dụ: bút) cách mắt bệnh nhân khoảng 30-50cm.
3. Di chuyển vật theo 6 hướng chính tạo thành hình chữ 'H' hoặc hình ngôi sao 6 cánh, yêu cầu bệnh nhân nhìn theo mà không di chuyển đầu. Các hướng bao gồm:
- Lên trên và ra ngoài (cơ thẳng trên)
- Xuống dưới và ra ngoài (cơ thẳng dưới)
- Ra ngoài (cơ thẳng ngoài)
- Lên trên và vào trong (cơ chéo dưới)
- Xuống dưới và vào trong (cơ chéo trên)
- Vào trong (cơ thẳng trong)
4. Quan sát sự di chuyển của nhãn cầu ở từng hướng, sự phối hợp vận động của hai mắt, và tìm kiếm rung giật nhãn cầu hoặc song thị.
Cần tìm- Sự di chuyển của nhãn cầu ở 6 hướng chính
- Sự phối hợp vận động của hai mắt
- Sự xuất hiện của rung giật nhãn cầu (nystagmus)
- Sự xuất hiện của song thị (diplopia)
Bình thườngNhãn cầu di chuyển trơn tru, đầy đủ các hướng, không có hạn chế vận động. Hai mắt phối hợp tốt, không rung giật nhãn cầu, không song thị.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Hạn chế vận nhãn
- Mắt không thể di chuyển hết tầm ở một hoặc nhiều hướng. Gặp trong liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI; bệnh lý cơ mắt (nhược cơ, bệnh Graves); chấn thương hốc mắt.
- Song thị (Diplopia)
- Bệnh nhân nhìn thấy hai hình ảnh của một vật. Thường do liệt vận nhãn, mất cân bằng cơ mắt, hoặc các bệnh lý thần kinh.
- Rung giật nhãn cầu (Nystagmus)
- Sự di chuyển nhãn cầu không tự chủ, lặp đi lặp lại. Có thể do bệnh lý tiền đình, tiểu não, thân não, hoặc bẩm sinh.
- Lác (Strabismus)
- Mắt không thẳng hàng, một mắt nhìn thẳng, mắt kia lệch vào trong (lác trong), ra ngoài (lác ngoài), lên trên (lác trên) hoặc xuống dưới (lác dưới). Có thể do liệt vận nhãn hoặc mất cân bằng cơ.
🔹 Thì Soi (Soi đáy mắt)
Cách làm1. Chuẩn bị: Giải thích cho bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào một điểm cố định ở xa. Làm tối phòng khám. Thầy thuốc rửa tay.
2. Điều chỉnh máy soi đáy mắt: Bật đèn, chỉnh cường độ sáng phù hợp, chỉnh độ diop về 0 (hoặc theo thị lực của thầy thuốc, nếu có tật khúc xạ nặng).
3. Tìm phản xạ đỏ: Đứng cách bệnh nhân khoảng 15-20cm, chiếu ánh sáng từ máy soi vào đồng tử của bệnh nhân. Quan sát 'phản xạ đỏ' (ánh sáng đỏ phản chiếu từ võng mạc).
4. Tiến gần bệnh nhân: Giữ máy soi sát vào lông mày của thầy thuốc (mắt phải soi mắt phải bệnh nhân, mắt trái soi mắt trái bệnh nhân). Tiến lại gần bệnh nhân (cách khoảng 2-3cm) và giữ ánh sáng chiếu vào đồng tử.
5. Tìm đĩa thị (Optic Disc): Thường nằm ở phía mũi của võng mạc. Điều chỉnh độ diop trên máy soi để nhìn rõ các cấu trúc. Đĩa thị là điểm xuất phát của dây thần kinh thị giác.
6. Khám đĩa thị: Quan sát màu sắc (hồng nhạt), bờ (rõ hay mờ), kích thước chén đĩa (cup-to-disc ratio).
7. Khám mạch máu võng mạc: Theo dõi các động mạch và tĩnh mạch từ đĩa thị ra ngoại vi. Quan sát tỷ lệ đường kính động mạch/tĩnh mạch (A/V ratio), độ cong, dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch, sự hiện diện của xuất huyết.
8. Khám võng mạc: Quan sát màu sắc, sự toàn vẹn, có xuất huyết, xuất tiết (exudates), tân mạch (neovascularization) hay không.
9. Khám hoàng điểm (Macula) và hố trung tâm (Fovea): Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào ánh đèn soi (chỉ trong thời gian ngắn để tránh khó chịu). Hoàng điểm nằm ở phía thái dương của đĩa thị, có màu sẫm hơn, không có mạch máu lớn. Hố trung tâm là một chấm sáng nhỏ ở giữa hoàng điểm.
Cần tìm- Phản xạ đỏ
- Đĩa thị (màu sắc, bờ, chén đĩa)
- Mạch máu võng mạc (tỷ lệ Đ/T, bắt chéo, xuất huyết)
- Võng mạc (màu sắc, xuất huyết, xuất tiết, tân mạch)
- Hoàng điểm và hố trung tâm
Bình thườngPhản xạ đỏ rõ, đều. Đĩa thị tròn/bầu dục, màu hồng nhạt, bờ rõ, chén đĩa nhỏ (tỷ lệ chén/đĩa < 0.5). Mạch máu: Động mạch nhỏ hơn tĩnh mạch (tỷ lệ Đ/T khoảng 2/3 - 3/4), không có bắt chéo bất thường, không xuất huyết. Võng mạc màu cam đỏ đều, không xuất huyết, xuất tiết. Hoàng điểm sẫm màu hơn, không có mạch máu lớn, hố trung tâm có chấm sáng nhỏ.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất hoặc giảm phản xạ đỏ
- Đục thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, u nội nhãn.
- Phù gai thị (Papilledema)
- Đĩa thị cương tụ, bờ mờ, mất chén đĩa, tĩnh mạch giãn, có thể có xuất huyết quanh đĩa thị. Dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.
- Teo gai thị
- Đĩa thị nhợt nhạt, trắng bệch, mạch máu nhỏ lại. Dấu hiệu của tổn thương dây thần kinh thị giác.
- Tăng huyết áp võng mạc
- Hẹp động mạch, dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch (dấu hiệu Gunn, Salus), xuất huyết, xuất tiết cứng/mềm (cotton wool spots).
- Bệnh võng mạc tiểu đường
- Xuất huyết chấm/đốm, vi phình mạch, xuất tiết cứng, phù hoàng điểm, tân mạch.
- Thoái hóa hoàng điểm
- Xuất tiết, xuất huyết, tân mạch dưới võng mạc, sẹo ở vùng hoàng điểm. Gây giảm thị lực trung tâm.
- Xuất huyết võng mạc
- Có thể do tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh máu, chấn thương.
- Bong võng mạc
- Võng mạc nhăn nheo, mất phản xạ đỏ cục bộ, có thể thấy vết rách.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp che mắt (Cover-Uncover Test)
- 1. Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào một vật cố định ở xa.
2. Che một mắt của bệnh nhân (ví dụ mắt phải) bằng bàn tay hoặc vật che trong vài giây.
3. Nhanh chóng bỏ vật che ra và quan sát mắt vừa bỏ che (mắt phải) xem có di chuyển để lấy lại vị trí nhìn thẳng hay không.
4. Lặp lại tương tự với mắt kia (mắt trái).
5. Sau đó, che một mắt (ví dụ mắt phải) và quan sát mắt không bị che (mắt trái) xem có di chuyển hay không. Lặp lại với mắt kia.
- (+): 1. Khi bỏ che mắt: Mắt vừa bỏ che di chuyển vào trong/ra ngoài để lấy lại vị trí nhìn thẳng (lác ẩn - phoria).
2. Khi che một mắt, mắt còn lại di chuyển: Mắt không bị che di chuyển để lấy lại vị trí nhìn thẳng (lác hiện - tropia).
- → Phát hiện lác ẩn (phoria) hoặc lác hiện (tropia), giúp đánh giá sự cân bằng của các cơ vận nhãn.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Không làm tối phòng khám khi soi đáy mắt, làm giảm khả năng quan sát các cấu trúc.
- Không điều chỉnh độ diop của máy soi đáy mắt phù hợp với thị lực của thầy thuốc hoặc bệnh nhân, dẫn đến hình ảnh mờ.
- Chiếu đèn quá lâu vào hoàng điểm khi soi đáy mắt, gây khó chịu hoặc chói mắt cho bệnh nhân.
- Không quan sát đủ 6 hướng vận nhãn, bỏ sót các hạn chế vận động.
- Không so sánh hai mắt khi khám đồng tử, bỏ sót các bất đối xứng.
- Quên kiểm tra phản xạ điều tiết của đồng tử.
- Giữ máy soi đáy mắt quá xa hoặc quá gần, làm khó khăn trong việc lấy tiêu cự và quan sát.
- Không tìm được đĩa thị hoặc hoàng điểm do thiếu kinh nghiệm hoặc kỹ thuật không đúng.