🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý động mạch và tĩnh mạch ngoại vi, bao gồm các tình trạng thiếu máu cục bộ, tắc nghẽn, suy van tĩnh mạch và các biến chứng liên quan.
Chuẩn bịBệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên giường khám, bộc lộ hoàn toàn vùng chi trên (từ vai đến ngón tay) và chi dưới (từ bẹn đến ngón chân). Đảm bảo đủ ánh sáng. Bác sĩ đứng bên cạnh bệnh nhân, di chuyển linh hoạt để quan sát và thực hiện các thao tác khám. Dụng cụ cần thiết: ống nghe, thước dây.
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làmQuan sát tổng thể cả hai chi trên và chi dưới, so sánh đối xứng hai bên. Chú ý màu sắc da, sự phân bố lông tóc, tình trạng móng, có sẹo, loét, phù nề, giãn tĩnh mạch hay không. Yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế chi (ví dụ: nâng chân lên rồi hạ xuống) để quan sát sự thay đổi màu sắc.
Cần tìm- Màu sắc da (tái nhợt, tím tái, đỏ sẫm)
- Tình trạng lông tóc (rụng lông)
- Tình trạng móng (dày, dễ gãy, biến dạng)
- Sự hiện diện của loét, sẹo
- Phù nề
- Giãn tĩnh mạch
- Teo cơ
Bình thườngDa hồng hào, ấm, lông tóc phân bố đều, móng bình thường, không có loét, sẹo, phù nề, giãn tĩnh mạch, không teo cơ. Màu sắc da không thay đổi khi thay đổi tư thế chi.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tái nhợt (Pallor)
- Thiếu máu cục bộ động mạch cấp hoặc mạn tính.
- Tím tái (Cyanosis)
- Thiếu oxy mô, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hoặc bệnh tim bẩm sinh.
- Đỏ sẫm (Rubor) khi buông chi xuống sau khi nâng cao
- Thiếu máu cục bộ động mạch nặng (phản ứng giãn mạch do thiếu oxy).
- Loét
- Loét động mạch (thường ở đầu ngón, mu chân, bờ rõ, đáy nhợt, rất đau) hoặc loét tĩnh mạch (thường ở mắt cá trong, bờ không đều, đáy hạt, ít đau hơn).
- Rụng lông, da mỏng, bóng, móng dày, dễ gãy
- Dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại biên mạn tính.
- Phù nề
- Suy tim, suy tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh thận, phù bạch huyết.
- Giãn tĩnh mạch (Varicose veins)
- Teo cơ
- Thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc bệnh lý thần kinh cơ.
✋ Thì Sờ (Palpation)
Cách làmSờ nắn các mạch máu lớn ở chi trên (mạch quay, mạch cánh tay) và chi dưới (mạch đùi, mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân). Đánh giá sự hiện diện, tần số, nhịp điệu, cường độ và tính đối xứng của mạch. Sờ nhiệt độ da bằng mu bàn tay, so sánh hai bên. Ấn vào móng tay để kiểm tra thời gian đổ đầy mao mạch (CRT). Ấn vào vùng phù nề để kiểm tra phù ấn lõm. Sờ dọc đường đi của tĩnh mạch nông và sâu để tìm điểm đau, tĩnh mạch cứng, nóng.
Cần tìm- Sự hiện diện, tần số, nhịp điệu, cường độ và tính đối xứng của các mạch ngoại vi
- Nhiệt độ da
- Thời gian đổ đầy mao mạch (CRT)
- Phù ấn lõm
- Điểm đau, tĩnh mạch cứng, nóng dọc đường đi của tĩnh mạch
Bình thườngCác mạch ngoại vi đều rõ, tần số 60-100 lần/phút, nhịp đều, cường độ bình thường, đối xứng hai bên. Da ấm, CRT < 2 giây. Không có phù ấn lõm. Không đau dọc đường đi của tĩnh mạch.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mạch yếu hoặc mất
- Hẹp hoặc tắc động mạch (do xơ vữa, huyết khối, thuyên tắc).
- Mạch nảy mạnh (bounding pulse)
- Hở van động mạch chủ, cường giáp, sốt.
- Mạch không đều
- Rối loạn nhịp tim (ví dụ: rung nhĩ).
- Da lạnh
- Thiếu máu cục bộ động mạch.
- CRT > 2 giây
- Giảm tưới máu ngoại vi, sốc, mất nước.
- Phù ấn lõm
- Suy tim, suy tĩnh mạch, bệnh thận, xơ gan.
- Đau dọc đường đi tĩnh mạch, sờ thấy tĩnh mạch cứng, nóng
- Viêm tắc tĩnh mạch nông hoặc sâu.
👂 Thì Nghe (Auscultation)
Cách làmĐặt ống nghe lên các vị trí động mạch lớn như động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng, động mạch thận (nếu nghi ngờ), động mạch đùi để tìm tiếng thổi.
Bình thườngKhông có tiếng thổi trên các động mạch ngoại vi.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tiếng thổi
- Hẹp động mạch (ví dụ: hẹp động mạch cảnh, hẹp động mạch thận, hẹp động mạch đùi), phình động mạch, dò động tĩnh mạch.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Allen (Allen's test)
- Yêu cầu bệnh nhân nắm chặt bàn tay. Dùng ngón tay ấn đồng thời vào động mạch quay và động mạch trụ để tắc nghẽn cả hai. Yêu cầu bệnh nhân mở bàn tay (lòng bàn tay sẽ nhợt nhạt). Thả lỏng động mạch trụ và quan sát thời gian phục hồi màu sắc lòng bàn tay. Lặp lại tương tự với động mạch quay.
- (+): Nếu màu sắc lòng bàn tay không phục hồi hoặc phục hồi chậm (>5-10 giây) khi thả một động mạch, chứng tỏ động mạch còn lại bị tắc hoặc hẹp đáng kể.
- → Đánh giá sự thông suốt của động mạch quay và động mạch trụ, đặc biệt quan trọng trước khi lấy máu động mạch hoặc đặt catheter động mạch quay.
- 🧪 Nghiệm pháp Trendelenburg (Trendelenburg test)
- Bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân để làm xẹp các tĩnh mạch giãn. Dùng garo hoặc tay ấn chặt vào đùi trên (ngay dưới bẹn) để tắc nghẽn tĩnh mạch hiển lớn. Yêu cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát sự đổ đầy của các tĩnh mạch giãn. Sau 20-30 giây, thả garo và quan sát lại.
- (+): Nếu tĩnh mạch giãn đổ đầy nhanh chóng (<30 giây) khi garo vẫn còn, chứng tỏ suy van tĩnh mạch xuyên. Nếu tĩnh mạch đổ đầy nhanh chóng sau khi thả garo, chứng tỏ suy van tĩnh mạch hiển lớn (tĩnh mạch nông).
- → Đánh giá tình trạng suy van tĩnh mạch nông và van tĩnh mạch xuyên, giúp phân biệt nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch.
- 🧪 Dấu hiệu Homan (Homan's sign)
- Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Người khám dùng một tay giữ gối bệnh nhân thẳng, tay kia gấp bàn chân bệnh nhân về phía mu chân (dorsiflexion).
- (+): Nếu bệnh nhân cảm thấy đau sâu ở bắp chân khi gấp bàn chân về phía mu chân.
- → Gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tuy nhiên, dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, không nên dùng đơn độc để chẩn đoán DVT.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ vùng khám, bỏ sót các dấu hiệu ở vùng kín đáo.
- Không so sánh đối xứng hai bên chi, dẫn đến bỏ sót các bất thường một bên.
- Không sờ đủ các vị trí mạch hoặc sờ quá mạnh/quá nhẹ làm sai lệch kết quả.
- Không đánh giá đầy đủ các đặc điểm của mạch (tần số, nhịp, cường độ, đối xứng).
- Nhầm lẫn giữa loét động mạch và loét tĩnh mạch.
- Bỏ qua các dấu hiệu trophic (rụng lông, thay đổi móng, da) trong bệnh động mạch mạn tính.
- Chỉ tập trung vào một chi mà không khám toàn diện cả hai chi và các vùng liên quan (ví dụ: vùng bẹn, nách).
- Đánh giá sai thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) do nhiệt độ môi trường hoặc áp lực ấn không chuẩn.