🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêu1. Nắm vững giải phẫu chức năng của khớp vai và các cấu trúc liên quan. 2. Thực hiện khám lâm sàng khớp vai một cách có hệ thống và đầy đủ. 3. Nhận biết các dấu hiệu bình thường và bất thường khi khám khớp vai. 4. Vận dụng các nghiệm pháp đặc biệt để định hướng chẩn đoán các bệnh lý thường gặp ở khớp vai. 5. Trình bày và biện luận các kết quả khám lâm sàng.
Chuẩn bị1. Bệnh nhân: Giải thích quy trình khám, xin phép, đảm bảo sự riêng tư. Bộc lộ vùng vai, cánh tay và ngực (từ cổ đến khuỷu tay). Tư thế ngồi hoặc đứng thoải mái. 2. Thầy thuốc: Rửa tay, giới thiệu bản thân, giải thích mục đích khám. Đảm bảo đủ ánh sáng, nhiệt độ phòng thoải mái. 3. Dụng cụ: Thước dây, bút đánh dấu (nếu cần), thước đo góc (goniometer) để đo tầm vận động.
👁️ Thì Nhìn
Cách làmBệnh nhân ngồi hoặc đứng, bộc lộ toàn bộ vùng vai và cánh tay. Quan sát từ phía trước, sau và hai bên. So sánh hai bên vai để phát hiện sự bất đối xứng.
Cần tìm- Tư thế vai, cánh tay
- Sự đối xứng, biến dạng
- Teo cơ, phì đại cơ
- Sưng, đỏ, bầm tím
- Sẹo, vết thương, khối u
- Biến dạng xương (xương đòn, mỏm cùng vai, đầu trên xương cánh tay)
Bình thườngVai cân đối, không sưng đỏ, không teo cơ, không biến dạng, không có sẹo hoặc vết thương bất thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Vai rủ, lệch
- Yếu cơ, liệt đám rối thần kinh cánh tay, trật khớp vai.
- Teo cơ delta, cơ trên gai, cơ dưới gai
- Tổn thương thần kinh (thần kinh nách, thần kinh trên vai), rách chóp xoay mạn tính.
- Sưng, đỏ
- Viêm khớp, viêm bao hoạt dịch, nhiễm trùng.
- Biến dạng (ví dụ: dấu hiệu 'vai vuông' - squared off shoulder)
- Dấu hiệu 'phím đàn dương cầm' (piano key sign)
- Bầm tím, sẹo
- Chấn thương, phẫu thuật cũ.
✋ Thì Sờ
Cách làmBệnh nhân ngồi hoặc đứng. Dùng các ngón tay sờ nắn nhẹ nhàng, có hệ thống các cấu trúc xương và mô mềm. Bắt đầu từ xương ức, dọc xương đòn, khớp cùng đòn, mỏm cùng vai, mỏm quạ, củ lớn/củ bé xương cánh tay, rãnh nhị đầu, cơ delta, cơ trên gai, cơ dưới gai, bao khớp. Sờ tìm điểm đau, sưng, nóng, biến dạng, tiếng lạo xạo.
Cần tìm- Điểm đau chói
- Sưng, nóng
- Biến dạng xương
- Tiếng lạo xạo (crepitus)
- Co thắt cơ
Bình thườngKhông đau, không sưng nóng, không biến dạng, không lạo xạo khi sờ.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Đau chói tại khớp cùng đòn
- Viêm khớp cùng đòn, trật khớp cùng đòn.
- Đau chói tại rãnh nhị đầu
- Đau chói tại mỏm cùng vai hoặc dưới mỏm cùng vai
- Viêm gân chóp xoay (đặc biệt gân trên gai), viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
- Sưng, nóng
- Tiếng lạo xạo khi sờ và vận động
- Thoái hóa khớp, viêm bao hoạt dịch, gãy xương.
🔹 Thì Vận động
Cách làmBệnh nhân ngồi hoặc đứng. Đánh giá tầm vận động chủ động (yêu cầu bệnh nhân tự thực hiện các động tác) trước, sau đó là tầm vận động thụ động (thầy thuốc di chuyển khớp của bệnh nhân trong khi bệnh nhân thư giãn). So sánh hai bên. Các động tác: Dạng, khép, gấp (gập ra trước), duỗi (duỗi ra sau), xoay ngoài, xoay trong.
Cần tìm- Giới hạn tầm vận động
- Đau khi vận động
- Tiếng lạo xạo, lục cục
Bình thườngTầm vận động chủ động và thụ động trong giới hạn bình thường, không đau, không lạo xạo:
- Dạng: 180 độ
- Khép: 45 độ
- Gấp (gập ra trước): 180 độ
- Duỗi (duỗi ra sau): 60 độ
- Xoay ngoài: 90 độ
- Xoay trong: 90 độ (đánh giá bằng cách đưa tay ra sau lưng, chạm đốt sống T7-T8)
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giới hạn tầm vận động chủ động và thụ động
- Viêm dính bao khớp (đông cứng khớp vai), thoái hóa khớp nặng.
- Giới hạn tầm vận động chủ động nhưng tầm vận động thụ động bình thường hoặc gần bình thường
- Yếu cơ, rách gân chóp xoay, đau do viêm gân.
- Đau khi vận động
- Viêm gân, viêm bao hoạt dịch, chấn thương.
- Tiếng lạo xạo khi vận động
- Thoái hóa khớp, tổn thương sụn.
📏 Thì Đo
Cách làmDùng thước dây đo chu vi cơ delta, chu vi cánh tay (so sánh hai bên). Dùng thước đo góc (goniometer) để đo chính xác tầm vận động nếu có giới hạn.
Cần tìm- Sự chênh lệch chu vi cơ
- Giá trị chính xác của tầm vận động
Bình thườngChu vi cơ hai bên tương đương, tầm vận động trong giới hạn bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Chu vi cơ delta hoặc cánh tay bên bệnh nhỏ hơn bên lành
- Teo cơ do không sử dụng, tổn thương thần kinh, rách chóp xoay mạn tính.
- Tầm vận động giảm so với bình thường
- Giới hạn vận động do nhiều nguyên nhân (viêm, chấn thương, thoái hóa).
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Hawkins-Kennedy (Hội chứng chèn ép)
- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Thầy thuốc gấp vai bệnh nhân 90 độ, khuỷu tay gấp 90 độ, sau đó xoay trong cẳng tay tối đa.
- (+): Đau ở vùng mỏm cùng vai.
- → Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai (subacromial impingement), tổn thương gân chóp xoay (đặc biệt gân trên gai).
- 🧪 Nghiệm pháp Neer (Hội chứng chèn ép)
- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Thầy thuốc cố định xương bả vai bằng một tay, tay kia gấp vai bệnh nhân tối đa (đưa cánh tay lên cao qua đầu) trong khi xoay trong cánh tay.
- (+): Đau ở vùng mỏm cùng vai.
- → Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, tổn thương gân chóp xoay.
- 🧪 Nghiệm pháp Jobe (Empty Can Test) - cho gân trên gai
- Bệnh nhân đứng hoặc ngồi. Dạng vai 90 độ, gấp vai 30 độ (tạo góc 45 độ so với mặt phẳng trán), xoay trong cánh tay (ngón cái hướng xuống đất - 'empty can'). Yêu cầu bệnh nhân giữ nguyên tư thế trong khi thầy thuốc ấn xuống.
- (+): Yếu hoặc đau khi kháng lại lực ấn.
- → Tổn thương (viêm, rách) gân cơ trên gai.
- 🧪 Nghiệm pháp Gerber (Lift-off Test) - cho gân dưới vai
- Bệnh nhân đứng hoặc ngồi. Đặt bàn tay bệnh nhân ra sau lưng, mu bàn tay chạm lưng. Yêu cầu bệnh nhân nhấc bàn tay ra khỏi lưng. Nếu không làm được, thầy thuốc nhấc giúp và yêu cầu bệnh nhân giữ.
- (+): Không thể nhấc bàn tay ra khỏi lưng hoặc không giữ được khi thầy thuốc bỏ tay ra.
- → Tổn thương (viêm, rách) gân cơ dưới vai.
- 🧪 Nghiệm pháp Patte (External Rotation Lag Sign) - cho gân dưới gai và tròn bé
- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Thầy thuốc dạng vai bệnh nhân 20 độ, khuỷu tay gấp 90 độ, xoay ngoài tối đa. Yêu cầu bệnh nhân giữ tư thế.
- (+): Bệnh nhân không giữ được tư thế xoay ngoài, cánh tay tự động xoay trong trở lại.
- → Tổn thương (rách) gân cơ dưới gai và/hoặc cơ tròn bé.
- 🧪 Nghiệm pháp Speed (cho gân nhị đầu)
- Bệnh nhân đứng hoặc ngồi. Cánh tay duỗi thẳng, ngửa lòng bàn tay. Yêu cầu bệnh nhân gấp vai lên 90 độ trong khi thầy thuốc kháng lại lực.
- (+): Đau ở rãnh nhị đầu.
- → Viêm gân nhị đầu, tổn thương SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior).
- 🧪 Nghiệm pháp Yergason (cho gân nhị đầu)
- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay sấp. Yêu cầu bệnh nhân ngửa cẳng tay và xoay ngoài cánh tay trong khi thầy thuốc kháng lại lực ở cổ tay.
- (+): Đau ở rãnh nhị đầu.
- → Viêm gân nhị đầu, trật gân nhị đầu ra khỏi rãnh.
- 🧪 Nghiệm pháp Apprehension Test (cho mất vững khớp vai ra trước)
- Bệnh nhân nằm ngửa. Thầy thuốc dạng vai 90 độ, khuỷu tay gấp 90 độ, từ từ xoay ngoài cánh tay.
- (+): Bệnh nhân có cảm giác sợ hãi, lo lắng khớp vai sắp trật, hoặc chủ động kháng lại động tác.
- → Mất vững khớp vai ra trước, tiền sử trật khớp vai tái diễn.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ vùng khám (cần bộc lộ từ cổ đến khuỷu tay).
- Không so sánh hai bên vai để phát hiện sự bất đối xứng.
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi khám, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Khám không theo trình tự, bỏ sót các bước quan trọng (ví dụ: chỉ sờ vùng đau mà không nhìn tổng thể).
- Không đánh giá đầy đủ tầm vận động chủ động và thụ động.
- Thực hiện nghiệm pháp không đúng kỹ thuật, gây đau không cần thiết cho bệnh nhân hoặc cho kết quả sai lệch.
- Không chú ý đến biểu hiện đau, khó chịu của bệnh nhân trong quá trình khám.
- Chỉ tập trung vào khớp vai mà bỏ qua khám các khớp lân cận có thể liên quan (ví dụ: cột sống cổ, khớp khuỷu).