🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuSinh viên có khả năng khám lâm sàng khớp gối một cách hệ thống, phát hiện các dấu hiệu bất thường và định hướng chẩn đoán các bệnh lý thường gặp của khớp gối.
Chuẩn bị1. Bệnh nhân: Giải thích rõ ràng về quy trình khám, nhận được sự đồng ý, bộc lộ toàn bộ vùng khớp gối và các vùng lân cận (từ giữa đùi đến mắt cá chân). 2. Thầy thuốc: Rửa tay sạch sẽ, giữ ấm tay, đứng ở tư thế thuận lợi để quan sát và thao tác. 3. Dụng cụ: Thước dây, gối kê (nếu cần). 4. Môi trường: Đủ ánh sáng, ấm áp, kín đáo.
👁️ Thì Nhìn
Cách làm1. Bệnh nhân đứng: Quan sát dáng đi (nếu bệnh nhân có thể đi lại), tư thế hai chân (chân vòng kiềng/chữ X), sự cân đối giữa hai bên. 2. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng: Quan sát tổng thể vùng khớp gối và các vùng lân cận (đùi, cẳng chân). So sánh hai bên.
Cần tìm- Dáng đi
- Tư thế chi
- Biến dạng (lệch trục, gù, vẹo)
- Sưng nề
- Đỏ da
- Teo cơ (đặc biệt cơ tứ đầu đùi)
- Sẹo, vết bầm tím, khối u, rò
- Tình trạng da và lông
Bình thườngDáng đi bình thường, trục chi thẳng, không sưng, không đỏ, không teo cơ, không biến dạng, da lành lặn, cân đối hai bên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Dáng đi khập khiễng
- Đau, yếu cơ, mất vững khớp, chênh lệch chiều dài chi.
- Chân vòng kiềng (Genu varum)
- Thoái hóa khớp gối, bệnh Blount, còi xương.
- Chân chữ X (Genu valgum)
- Viêm khớp dạng thấp, chấn thương, còi xương.
- Sưng nề khớp gối
- Tràn dịch khớp, viêm bao hoạt dịch, viêm mô mềm quanh khớp.
- Đỏ da vùng khớp
- Viêm cấp tính, nhiễm trùng, gout cấp.
- Teo cơ tứ đầu đùi
- Ít vận động, bệnh lý thần kinh, đau mạn tính, tổn thương khớp gối.
- Sẹo, vết bầm tím
- Chấn thương cũ, phẫu thuật, xuất huyết.
✋ Thì Sờ
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi hoặc hơi gập nhẹ (khoảng 20-30 độ) để cơ thư giãn. Thầy thuốc sờ nắn hệ thống từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, so sánh hai bên. Sờ các mốc giải phẫu: xương bánh chè, lồi cầu đùi, mâm chày, khe khớp, lồi củ chày, đầu xương mác, gân bánh chè, gân cơ tứ đầu, các bao hoạt dịch (trước bánh chè, trên bánh chè, khoeo).
Cần tìm- Nhiệt độ da
- Điểm đau chói
- Tràn dịch khớp (bập bềnh xương bánh chè, dấu hiệu sóng vỗ)
- Khối u, hạch
- Tiếng lạo xạo (crepitus) khi vận động thụ động
- Tình trạng cơ (teo, co cứng)
Bình thườngDa ấm, không đau, không sưng, không tràn dịch, không khối u, không lạo xạo khi vận động, cơ mềm mại.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Nóng cục bộ
- Viêm cấp tính, nhiễm trùng.
- Điểm đau chói
- Tổn thương cấu trúc sờ thấy (gân, dây chằng, sụn chêm, xương, bao hoạt dịch).
- Tràn dịch khớp
- Viêm khớp, chấn thương, thoái hóa. Được xác định bằng nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè hoặc dấu hiệu sóng vỗ.
- Khối u
- U xương, u mô mềm, nang Baker (ở khoeo).
- Tiếng lạo xạo (crepitus)
- Thoái hóa khớp, tổn thương sụn, dị vật khớp.
- Teo cơ
- Giảm kích thước cơ, giảm trương lực do ít vận động hoặc bệnh lý.
🔹 Thì Vận động
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa. 1. Vận động chủ động: Yêu cầu bệnh nhân tự gập và duỗi khớp gối tối đa. 2. Vận động thụ động: Thầy thuốc dùng tay gập và duỗi khớp gối của bệnh nhân tối đa. 3. Vận động đối kháng: Yêu cầu bệnh nhân giữ tư thế gập/duỗi, thầy thuốc tác động lực đối kháng để đánh giá sức cơ.
Cần tìm- Biên độ vận động (gập, duỗi)
- Đau khi vận động
- Tiếng kêu bất thường (lạo xạo, lục cục)
- Giới hạn vận động
- Sức cơ
Bình thườngGập: 0-135 độ (có thể đến 150 độ). Duỗi: 0 độ (có thể duỗi quá 5-10 độ). Không đau, không tiếng kêu bất thường, sức cơ bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm biên độ vận động
- Viêm khớp, tràn dịch, thoái hóa, chấn thương, co rút bao khớp.
- Đau khi vận động
- Viêm, chấn thương, thoái hóa, tổn thương cấu trúc khớp.
- Tiếng lạo xạo/kêu lục cục
- Thoái hóa khớp, tổn thương sụn chêm, dị vật khớp.
- Khóa khớp (locking)
- Tổn thương sụn chêm, dị vật khớp.
- Yếu sức cơ
- Tổn thương thần kinh, cơ, đau.
📏 Thì Đo
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thư giãn. 1. Đo chu vi đùi: Đo cách mốc xương bánh chè một khoảng cố định (ví dụ 10-15cm) để đánh giá teo cơ. 2. Đo chu vi khớp gối: Đo ngang qua xương bánh chè hoặc trên/dưới xương bánh chè để đánh giá sưng nề. 3. Đo chiều dài chi: Từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong (chiều dài thực sự) hoặc từ rốn đến mắt cá trong (chiều dài tương đối) để đánh giá chênh lệch chiều dài chi.
Cần tìm- Chênh lệch chu vi đùi
- Chênh lệch chu vi khớp gối
- Chênh lệch chiều dài chi
Bình thườngHai bên cân đối, chênh lệch không quá 1-2cm.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Chênh lệch chu vi đùi > 2cm
- Teo cơ (bên nhỏ hơn) hoặc phì đại cơ (bên lớn hơn).
- Chênh lệch chu vi khớp gối > 2cm
- Chênh lệch chiều dài chi
- Bất thường về phát triển xương, chấn thương, phẫu thuật.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (Patellar Tap/Ballottement)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi. Dùng một tay ép túi cùng trên bánh chè xuống để dồn dịch vào khoang khớp, tay kia dùng ngón trỏ ấn nhanh và mạnh vào xương bánh chè.
- (+): Cảm giác xương bánh chè chạm vào lồi cầu đùi rồi bật trở lại.
- → Tràn dịch khớp gối lượng vừa đến nhiều (>10-15ml).
- 🧪 Nghiệm pháp dấu hiệu sóng vỗ (Bulge Sign/Milking Test)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi. Vuốt mặt trong khớp gối từ dưới lên trên để dồn dịch sang túi cùng trên bánh chè. Sau đó vuốt mặt ngoài khớp gối từ trên xuống dưới.
- (+): Quan sát thấy một sóng dịch xuất hiện ở mặt trong khớp gối.
- → Tràn dịch khớp gối lượng ít (4-8ml).
- 🧪 Nghiệm pháp ngăn kéo trước (Anterior Drawer Test)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập 90 độ, bàn chân đặt phẳng trên mặt giường. Thầy thuốc ngồi lên bàn chân bệnh nhân để cố định. Hai tay nắm lấy cẳng chân ngay dưới khe khớp, kéo cẳng chân về phía trước.
- (+): Cẳng chân trượt ra trước quá mức so với bên đối diện hoặc so với bình thường (>6mm).
- → Đứt dây chằng chéo trước (ACL).
- 🧪 Nghiệm pháp ngăn kéo sau (Posterior Drawer Test)
- Tương tự nghiệm pháp ngăn kéo trước, nhưng đẩy cẳng chân về phía sau.
- (+): Cẳng chân trượt ra sau quá mức.
- → Đứt dây chằng chéo sau (PCL).
- 🧪 Nghiệm pháp Lachman
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập 20-30 độ. Một tay cố định đùi, tay kia nắm cẳng chân ngay dưới khe khớp, kéo cẳng chân về phía trước.
- (+): Cảm giác lỏng lẻo, không có điểm dừng chắc chắn khi kéo cẳng chân ra trước.
- → Đứt dây chằng chéo trước (ACL). Nghiệm pháp này nhạy hơn ngăn kéo trước cho tổn thương ACL cấp tính.
- 🧪 Nghiệm pháp Valgus Stress (Kiểm tra dây chằng bên trong)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi hoàn toàn hoặc gập nhẹ 20-30 độ. Một tay giữ mặt ngoài khớp gối, tay kia giữ cổ chân, đẩy cẳng chân ra ngoài (tạo lực valgus).
- (+): Khớp gối mở ra ở mặt trong, cảm giác lỏng lẻo hoặc đau.
- → Tổn thương dây chằng bên trong (MCL).
- 🧪 Nghiệm pháp Varus Stress (Kiểm tra dây chằng bên ngoài)
- Tương tự Valgus Stress, nhưng một tay giữ mặt trong khớp gối, tay kia giữ cổ chân, đẩy cẳng chân vào trong (tạo lực varus).
- (+): Khớp gối mở ra ở mặt ngoài, cảm giác lỏng lẻo hoặc đau.
- → Tổn thương dây chằng bên ngoài (LCL).
- 🧪 Nghiệm pháp McMurray (Kiểm tra sụn chêm)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa. Một tay giữ gót chân, tay kia đặt lên khớp gối để cảm nhận. Để kiểm tra sụn chêm trong: Xoay ngoài cẳng chân, sau đó vừa duỗi gối vừa xoay ngoài và đưa cẳng chân dạng ra ngoài. Để kiểm tra sụn chêm ngoài: Xoay trong cẳng chân, sau đó vừa duỗi gối vừa xoay trong và đưa cẳng chân khép vào trong.
- (+): Nghe hoặc cảm nhận tiếng "click" hoặc đau nhói ở khe khớp tương ứng.
- → Tổn thương sụn chêm (trong hoặc ngoài) tương ứng với vị trí đau/click.
- 🧪 Nghiệm pháp Apley Grind Test (Nghiệm pháp ép và xoay Apley)
- Bệnh nhân nằm sấp, gối gập 90 độ. Một tay cố định đùi, tay kia nắm bàn chân. 1. Ép và xoay: Ép cẳng chân xuống đùi, sau đó xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. 2. Kéo và xoay: Kéo cẳng chân lên, sau đó xoay trong và xoay ngoài cẳng chân.
- (+): Đau khi ép và xoay: Tổn thương sụn chêm. Đau khi kéo và xoay: Tổn thương dây chằng.
- → Phân biệt tổn thương sụn chêm và dây chằng.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ vùng khám, che khuất các dấu hiệu quan trọng.
- Không so sánh hai bên khớp gối (bên lành và bên bệnh).
- Không giải thích cho bệnh nhân trước khi thực hiện các thao tác, đặc biệt là các nghiệm pháp gây đau.
- Thao tác quá mạnh hoặc quá nhanh gây đau cho bệnh nhân, làm bệnh nhân co cứng và khó đánh giá chính xác.
- Không cố định tốt chi khi làm các nghiệm pháp, dẫn đến kết quả sai lệch.
- Bỏ sót các mốc giải phẫu quan trọng khi sờ nắn.
- Chỉ tập trung vào một triệu chứng mà không đánh giá toàn diện khớp gối và các vùng lân cận.
- Không rửa tay trước và sau khi khám bệnh nhân.