🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêu1. Nắm vững giải phẫu và sinh lý vùng hậu môn - trực tràng. 2. Thực hiện đúng trình tự và kỹ thuật khám hậu môn - trực tràng chuẩn mực. 3. Nhận biết các dấu hiệu bình thường và bất thường khi thăm khám. 4. Phát hiện các bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn - trực tràng. 5. Đảm bảo sự thoải mái, riêng tư và tôn trọng bệnh nhân trong quá trình khám.
Chuẩn bị{'benh_nhan': 'Giải thích rõ ràng mục đích và các bước khám để bệnh nhân hợp tác, xin phép bệnh nhân trước khi khám. Đảm bảo sự riêng tư tuyệt đối (kéo rèm, đóng cửa, chỉ có người cần thiết trong phòng). Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi tư thế phù hợp.', 'thay_thuoc': 'Rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng và nước hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh. Đeo găng tay sạch (hoặc vô khuẩn nếu cần). Bôi trơn ngón tay (gel bôi trơn, có thể dùng gel lidocaine nếu bệnh nhân đau).', 'dung_cu': 'Găng tay y tế, chất bôi trơn (gel), đèn chiếu sáng (đèn pin hoặc đèn khám), khăn che, giấy vệ sinh.'}
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làm1. **Tư thế bệnh nhân:** Thường dùng tư thế nằm nghiêng trái (Sims) với chân phải co lên cao hơn chân trái, hoặc tư thế nằm sấp gối ngực (knee-chest position), hoặc tư thế sản khoa (lithotomy) tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và mục đích khám. 2. **Thao tác:** Yêu cầu bệnh nhân dạng mông nhẹ nhàng để bộc lộ rõ vùng hậu môn. Quan sát kỹ vùng da quanh hậu môn và lỗ hậu môn dưới ánh sáng tốt.
Cần tìm- Màu sắc da vùng quanh hậu môn
- Tổn thương da: sẹo, vết loét, nứt kẽ, rò, chàm hóa, sùi
- Các nếp gấp da hậu môn
- Lỗ hậu môn: đóng kín hay hở, có sa niêm mạc không
- Các khối u, sưng, tấy đỏ, chảy dịch, chảy máu
- Dấu hiệu viêm nhiễm, áp xe
- Trĩ ngoại, búi trĩ sa, sa trực tràng
Bình thườngDa vùng quanh hậu môn có màu sắc tương đồng với da xung quanh, không có tổn thương, sẹo, rò. Lỗ hậu môn đóng kín, các nếp gấp da rõ ràng, không có khối bất thường, không chảy dịch, chảy máu.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Da đỏ, sưng tấy, nóng, có thể có khối gồ lên.
- Viêm nhiễm, áp xe quanh hậu môn.
- Lỗ rò, chảy dịch mủ/phân.
- Vết nứt kẽ da ở mép hậu môn (thường ở vị trí 6h).
- Các búi trĩ sa ra ngoài, màu tím sẫm, có thể có huyết khối.
- Khối sa niêm mạc trực tràng hình vòng tròn đồng tâm.
- Các khối u sùi, loét, thay đổi sắc tố.
- U nhú, polyp, ung thư, bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Sẹo cũ.
- Tiền sử phẫu thuật, chấn thương.
- Dấu hiệu ngứa, chàm hóa, dày sừng.
- Nhiễm nấm, ký sinh trùng, viêm da tiếp xúc.
- Lỗ hậu môn hở, trương lực cơ vòng giảm.
- Tổn thương cơ vòng, sa trực tràng, bệnh lý thần kinh.
✋ Thì Sờ (Palpation) - Thăm trực tràng bằng ngón tay (Digital Rectal Examination - DRE)
Cách làm1. **Tư thế bệnh nhân:** Giữ nguyên tư thế như khi nhìn. 2. **Thao tác:** Đeo găng tay, bôi trơn ngón tay trỏ (thường là tay phải) thật kỹ. Yêu cầu bệnh nhân rặn nhẹ hoặc ho để cơ vòng hậu môn giãn ra. Đặt đầu ngón tay vào lỗ hậu môn, từ từ đưa ngón tay vào ống hậu môn và trực tràng theo hướng rốn. 3. **Đánh giá ống hậu môn:** Xoay ngón tay 360 độ để sờ toàn bộ chu vi ống hậu môn, đánh giá trương lực cơ vòng. 4. **Đánh giá trực tràng:** Đưa ngón tay sâu hơn vào trực tràng, sờ các thành trước, sau, hai bên. 5. **Đánh giá tiền liệt tuyến (nam giới) / Cổ tử cung (nữ giới):** Sờ thành trước trực tràng. 6. **Đánh giá túi cùng Douglas:** Sờ thành trước trực tràng cao nhất có thể. 7. **Rút ngón tay:** Từ từ rút ngón tay ra, quan sát chất dính ở găng tay.
Cần tìm- Trương lực cơ vòng hậu môn (lúc nghỉ và lúc co thắt)
- Độ nhẵn của niêm mạc trực tràng, có khối u, polyp, nốt sần không
- Vị trí, mức độ đau khi sờ
- Các khối u, sưng, áp xe: kích thước, mật độ, di động, ranh giới, có đau không
- Tuyến tiền liệt (nam): kích thước, mật độ, ranh giới, có đau không
- Cổ tử cung (nữ): vị trí, mật độ
- Túi cùng Douglas: có khối u, dịch không
- Đặc điểm phân dính ở găng tay (màu sắc, độ đặc, có máu, mủ, nhầy không)
Bình thườngTrương lực cơ vòng hậu môn bình thường, co thắt tốt khi bệnh nhân rặn/co. Niêm mạc trực tràng trơn nhẵn, không có khối u, polyp. Không đau khi thăm khám. Tuyến tiền liệt (nam) kích thước bình thường (khoảng 2x3cm), mật độ chắc đều, ranh giới rõ, không đau. Không sờ thấy khối bất thường ở túi cùng Douglas. Găng tay dính phân màu vàng/nâu, không có máu, mủ, nhầy.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Trương lực cơ vòng giảm hoặc mất.
- Tổn thương thần kinh, cơ vòng, sa trực tràng, sau phẫu thuật.
- Trương lực cơ vòng tăng.
- Nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm, co thắt cơ vòng.
- Đau chói khi chạm vào một vùng.
- Nứt kẽ, áp xe, viêm nhiễm.
- Sờ thấy khối u, polyp, nốt sần, búi trĩ nội sa.
- U lành tính (polyp), u ác tính (ung thư trực tràng), trĩ nội (khi sa), áp xe.
- Tuyến tiền liệt (nam) to, mật độ không đều, chắc cứng, ranh giới không rõ, đau.
- Phì đại lành tính tiền liệt tuyến (BPH), viêm tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến.
- Sờ thấy khối ở túi cùng Douglas.
- U, dịch (ví dụ: dịch ổ bụng, áp xe).
🔹 Thì Đánh giá (Assessment) - Sau khi rút ngón tay
Cách làmSau khi rút ngón tay ra khỏi hậu môn, quan sát kỹ chất dính trên găng tay.
Cần tìm- Màu sắc, tính chất của phân
- Có máu tươi, máu đen (melena), máu ẩn, mủ, nhầy không
Bình thườngPhân màu vàng/nâu, không có máu, mủ, nhầy.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Găng tay dính máu tươi.
- Trĩ, nứt kẽ, viêm loét, polyp, ung thư trực tràng thấp.
- Găng tay dính phân đen (melena).
- Chảy máu đường tiêu hóa trên hoặc ruột non.
- Găng tay dính chất nhầy, mủ.
- Viêm trực tràng, áp xe vỡ, ung thư.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp rặn (Valsalva maneuver)
- Sau khi nhìn và trước khi sờ, yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh như khi đi đại tiện trong khi thầy thuốc quan sát vùng hậu môn.
- (+): Các búi trĩ sa ra ngoài rõ hơn, sa niêm mạc trực tràng, sa trực tràng toàn bộ, polyp sa ra ngoài.
- → Đánh giá mức độ sa của các cấu trúc trong ống hậu môn và trực tràng, đặc biệt là trĩ nội và sa trực tràng.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân, không xin phép trước khi khám.
- Không đảm bảo sự riêng tư cho bệnh nhân, gây ngại ngùng.
- Không bôi trơn đủ ngón tay hoặc bôi trơn không đều, gây đau cho bệnh nhân.
- Đưa ngón tay vào quá nhanh hoặc thô bạo, gây khó chịu và đau đớn.
- Không yêu cầu bệnh nhân rặn/ho để giãn cơ vòng, làm tăng khó khăn khi đưa ngón tay vào.
- Không xoay ngón tay 360 độ để khám toàn bộ chu vi ống hậu môn và trực tràng.
- Không đưa ngón tay đủ sâu để khám trực tràng cao và túi cùng Douglas.
- Quên quan sát chất dính trên găng tay sau khi rút ra, bỏ sót thông tin quan trọng về phân và máu.
- Không rửa tay trước và sau khám, không đeo găng tay, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn và vệ sinh.
- Không chú ý đến biểu hiện đau hoặc khó chịu của bệnh nhân trong quá trình khám.