🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuTrình bày được các bước khám da và các cấu trúc phụ của da một cách hệ thống. · Mô tả và nhận diện được các tổn thương cơ bản da liễu nguyên phát và thứ phát. · Phân biệt được các đặc điểm bình thường và bất thường của da, lông, tóc, móng. · Thực hiện được các nghiệm pháp cơ bản trong khám da liễu và giải thích ý nghĩa của chúng. · Nêu được các sai lầm thường gặp khi khám da và cách khắc phục.
Chuẩn bị{'benh_nhan': 'Giải thích mục đích khám, xin phép bệnh nhân, đảm bảo sự riêng tư (che chắn vùng không khám), tư thế thoải mái (ngồi hoặc nằm), đảm bảo đủ ánh sáng.', 'thay_thuoc': 'Rửa tay sạch sẽ, cắt móng tay ngắn, đeo găng tay nếu cần thiết, thái độ chuyên nghiệp.', 'dung_cu': 'Thước đo (cm), kính lúp, đèn pin, que bông, phiến kính trong suốt (để làm nghiệm pháp ấn kính).'}
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làmBệnh nhân cởi bỏ quần áo (tùy mức độ cần khám, đảm bảo riêng tư), ngồi hoặc nằm. Thầy thuốc quan sát toàn bộ bề mặt da dưới ánh sáng tự nhiên hoặc đèn đủ sáng. Quan sát từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết, theo một trình tự hệ thống (ví dụ: đầu-mặt-cổ, thân trên, chi trên, thân dưới, chi dưới, lưng). Chú ý các nếp gấp da, kẽ ngón, vùng kín.
Cần tìm- Màu sắc da (sắc tố, hồng ban, xanh tím, vàng da, bạc màu)
- Độ ẩm (khô, ẩm ướt, nhờn)
- Độ sạch, vệ sinh da
- Tổn thương cơ bản da liễu (vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, bờ, màu sắc, sắp xếp, phân bố)
- Lông, tóc, móng (số lượng, chất lượng, phân bố, màu sắc, hình dạng, cấu trúc)
- Các cấu trúc phụ của da (tuyến bã, tuyến mồ hôi)
Bình thườngDa đều màu, hồng hào (tùy chủng tộc), không có tổn thương rõ rệt. Độ ẩm vừa phải. Lông, tóc, móng bình thường về số lượng, chất lượng, phân bố, màu sắc và cấu trúc.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tăng sắc tố (sạm da)
- Nám, tàn nhang, bệnh Addison, sạm da do thuốc, viêm da sau viêm.
- Giảm sắc tố (bạc màu)
- Bạch biến, lang ben, sẹo giảm sắc tố, viêm da sau viêm.
- Hồng ban (đỏ da)
- Viêm da, dị ứng, nhiễm trùng, giãn mạch, ban đỏ hệ thống.
- Xanh tím (cyanosis)
- Thiếu oxy, bệnh tim phổi, rối loạn tuần hoàn.
- Vàng da (jaundice)
- Bệnh gan mật, tăng bilirubin máu.
- Khô da (xerosis)
- Lão hóa, suy giáp, mất nước, bệnh da khô bẩm sinh.
- Tăng tiết mồ hôi (hyperhidrosis)
- Cường giáp, lo âu, sốt, rối loạn thần kinh thực vật.
- Dát (macule)
- Tổn thương phẳng, đổi màu, <1cm. (VD: tàn nhang, nốt ruồi phẳng, ban đào giang mai).
- Sẩn (papule)
- Tổn thương gồ lên, đặc, <1cm. (VD: mụn cóc, sẩn ngứa, sẩn giang mai).
- Mảng (plaque)
- Tổn thương gồ lên, phẳng, >1cm (thường do nhiều sẩn hợp lại). (VD: vảy nến, chàm).
- Cục (nodule)
- Tổn thương đặc, gồ lên hoặc nằm sâu dưới da, >1cm. (VD: u mỡ, u nang, hồng ban nút).
- U (tumor)
- Tổn thương đặc, lớn hơn cục, có thể lành tính hoặc ác tính. (VD: u xơ, ung thư da).
- Mụn nước (vesicle)
- Tổn thương gồ lên, chứa dịch trong, <1cm. (VD: herpes, thủy đậu, chàm cấp).
- Bóng nước (bulla)
- Tổn thương gồ lên, chứa dịch trong, >1cm. (VD: bỏng, pemphigus, chốc bóng nước).
- Mụn mủ (pustule)
- Tổn thương gồ lên, chứa mủ. (VD: mụn trứng cá, chốc, vảy nến mủ).
- Mày đay (wheal)
- Tổn thương gồ lên, phù nề, giới hạn rõ, ngứa, mất đi nhanh. (VD: dị ứng, côn trùng đốt).
- Nang (cyst)
- Túi chứa dịch hoặc chất bán rắn, nằm sâu dưới da. (VD: nang bã, nang lông).
- Vảy (scale)
- Lớp sừng bong tróc. (VD: vảy nến, viêm da tiết bã, lang ben).
- Mài (crust)
- Dịch tiết khô lại (máu, huyết tương, mủ). (VD: chốc, herpes, vết thương).
- Trợt (erosion)
- Mất một phần thượng bì, không để lại sẹo. (VD: vỡ mụn nước, chốc).
- Loét (ulcer)
- Mất toàn bộ thượng bì và một phần trung bì, để lại sẹo. (VD: loét tì đè, loét do tiểu đường, loét giang mai).
- Nứt (fissure)
- Vết rách sâu vào trung bì. (VD: nứt gót chân, chàm khô, nứt kẽ môi).
- Sẹo (scar)
- Mô xơ thay thế mô da bình thường sau tổn thương sâu. (VD: sẹo mụn, sẹo bỏng, sẹo lồi/phì đại).
- Lichen hóa (lichenification)
- Da dày lên, hằn rõ các đường vân da do gãi mạn tính. (VD: chàm mạn tính, viêm da thần kinh).
- Teo da (atrophy)
- Da mỏng, nhăn nheo, mất các cấu trúc phụ. (VD: lão hóa, dùng corticoid kéo dài, bệnh xơ cứng bì).
- Dãn mạch (telangiectasia)
- Các mạch máu nhỏ giãn ra, nhìn thấy rõ dưới da. (VD: rosacea, xơ gan, bệnh mô liên kết).
- Ban xuất huyết (purpura)
- Chảy máu dưới da, không mất đi khi ấn. (VD: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm mạch, chấn thương).
- Rụng tóc (alopecia)
- Rụng tóc từng mảng, rụng tóc toàn thể, rụng tóc do bệnh lý (nấm, lupus).
- Hirsutism
- Lông mọc nhiều ở nữ giới theo kiểu nam giới (rối loạn nội tiết).
- Móng biến dạng
- Móng dùi trống (bệnh tim phổi), móng khum (thiếu sắt), móng tách (nấm móng, vảy nến), móng dày (nấm móng, lão hóa), móng đổi màu (nấm móng, bệnh hệ thống).
✋ Thì Sờ (Palpation)
Cách làmThầy thuốc dùng mu bàn tay để cảm nhận nhiệt độ, dùng đầu ngón tay để cảm nhận độ ẩm, độ đàn hồi, độ chắc, độ di động của da và các tổn thương. Ấn vào tổn thương để đánh giá tính chất (mất màu khi ấn hay không, đau, mềm, chắc, di động).
Cần tìm- Nhiệt độ da (ấm, lạnh)
- Độ ẩm (khô, ẩm, nhờn)
- Độ đàn hồi (turgor), độ căng (texture)
- Độ chắc, độ mềm, độ di động của tổn thương
- Đau khi sờ
- Phù nề (ấn lõm hay không)
- Tính chất của tổn thương (mềm, chắc, cứng, di động, dính)
Bình thườngDa ấm, khô ráo, mềm mại, đàn hồi tốt, không phù nề, không đau khi sờ.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Nhiệt độ tăng (ấm nóng)
- Viêm, nhiễm trùng, sốt, tăng tưới máu.
- Nhiệt độ giảm (lạnh)
- Thiếu máu cục bộ, sốc, suy giáp.
- Da khô ráp
- Lão hóa, suy giáp, mất nước, bệnh da khô.
- Da ẩm ướt, nhờn (seborrhea)
- Tăng tiết bã nhờn, cường giáp, lo âu.
- Giảm độ đàn hồi (giảm turgor)
- Phù nề (edema)
- Ấn lõm (bệnh tim, thận, gan, dị ứng), không ấn lõm (phù niêm trong suy giáp).
- Đau khi sờ
- Viêm, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, chấn thương.
- Tổn thương cứng chắc
- Sẹo xơ, u xơ, ung thư, xơ cứng bì.
- Tổn thương mềm, di động
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp ấn kính (Diascopy)
- Dùng một phiến kính trong suốt (hoặc đầu ngón tay) ấn mạnh lên tổn thương da, sau đó quan sát sự thay đổi màu sắc.
- (+): Tổn thương mất màu hoặc nhạt màu khi ấn.
- → Phân biệt hồng ban (do giãn mạch, mất màu khi ấn) với ban xuất huyết (do chảy máu, không mất màu khi ấn).
- 🧪 Nghiệm pháp Nikolsky
- Dùng ngón tay chà xát nhẹ nhàng lên vùng da lành cạnh tổn thương bóng nước hoặc vùng da có vẻ bình thường.
- (+): Lớp thượng bì bị tróc ra, tạo thành vết trợt mới hoặc bóng nước mới.
- → Gợi ý các bệnh bóng nước tự miễn như Pemphigus, hội chứng Lyell (TEN).
- 🧪 Dấu hiệu Koebner (Hiện tượng Koebner)
- Quan sát sự xuất hiện của tổn thương mới tại vị trí chấn thương hoặc kích thích da (ví dụ: vết gãi, vết cạo).
- (+): Tổn thương đặc trưng của bệnh xuất hiện tại vị trí chấn thương.
- → Gặp trong vảy nến, lichen phẳng, bạch biến, u mềm lây.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không khám toàn bộ bề mặt da, bỏ sót các vùng kín đáo (kẽ ngón, nếp gấp, vùng sinh dục).
- Không đảm bảo đủ ánh sáng khi khám, dẫn đến bỏ sót hoặc nhận định sai màu sắc, tính chất tổn thương.
- Không đảm bảo sự riêng tư cho bệnh nhân, gây khó chịu và thiếu hợp tác.
- Mô tả tổn thương không chính xác, dùng từ ngữ không chuẩn hoặc không đầy đủ các đặc điểm (vị trí, số lượng, kích thước, hình dạng, màu sắc, bờ, sắp xếp, phân bố).
- Bỏ sót các cấu trúc phụ của da (lông, tóc, móng) hoặc không đánh giá kỹ chúng.
- Không sờ nắn tổn thương để đánh giá tính chất (độ chắc, độ di động, đau, phù nề).
- Không so sánh đối xứng hai bên cơ thể để phát hiện sự khác biệt.
- Không hỏi bệnh sử liên quan trước khi khám, làm giảm khả năng định hướng chẩn đoán.
- Không rửa tay trước và sau khi khám, không đeo găng khi cần thiết.