🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuSinh viên có khả năng: 1. Nắm vững giải phẫu và sinh lý cơ bản của cột sống. 2. Thực hiện khám cột sống một cách hệ thống và chuẩn mực. 3. Nhận biết các dấu hiệu bình thường và bất thường trên lâm sàng. 4. Giải thích ý nghĩa của các dấu hiệu bất thường và nghiệm pháp đặc biệt.
Chuẩn bị{'benh_nhan': 'Giải thích mục đích và quy trình khám. Đảm bảo sự riêng tư. Yêu cầu bệnh nhân cởi áo quần để bộc lộ rõ vùng cột sống (quần đùi, áo choàng).', 'thay_thuoc': 'Rửa tay sạch sẽ. Giới thiệu bản thân. Chuẩn bị dụng cụ: thước dây, bút đánh dấu da, búa phản xạ, kim/bông gòn (nếu khám thần kinh).', 'moi_truong': 'Phòng khám đủ ánh sáng, ấm áp, yên tĩnh.'}
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làmBệnh nhân đứng thẳng, lưng quay về phía thầy thuốc. Quan sát từ phía sau, hai bên và phía trước. Yêu cầu bệnh nhân đi lại vài bước để đánh giá dáng đi và tư thế.
Cần tìm- Dáng đi, tư thế chung của bệnh nhân.
- Đường cong sinh lý của cột sống (cổ, ngực, thắt lưng).
- Biến dạng cột sống (gù, ưỡn, vẹo).
- Sự cân đối của vai, mào chậu, nếp lằn mông.
- Tình trạng da và mô mềm vùng cột sống (sẹo, u, bớt, chùm lông, sưng, đỏ, teo cơ, phì đại cơ).
- Tư thế đầu và cổ.
Bình thườngDáng đi bình thường, tư thế thẳng. Cột sống có 3 đường cong sinh lý: ưỡn nhẹ ở cổ, gù nhẹ ở ngực, ưỡn nhẹ ở thắt lưng. Vai, mào chậu cân đối. Da lành lặn, không sưng, đỏ, không có biến dạng hay teo cơ.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Gù (Kyphosis) quá mức
- Cong quá mức ra sau ở vùng ngực. Gặp trong bệnh Scheuermann, loãng xương, viêm cột sống dính khớp, gãy lún đốt sống.
- Ưỡn (Lordosis) quá mức
- Cong quá mức ra trước ở vùng thắt lưng. Gặp trong béo phì, mang thai, trượt đốt sống, yếu cơ bụng.
- Vẹo (Scoliosis)
- Cột sống cong vẹo sang bên, có thể kèm xoay. Gặp trong vẹo cột sống bẩm sinh, vô căn, do tư thế, do bệnh lý thần kinh cơ, chênh lệch chiều dài chi dưới.
- Lệch vai, mào chậu, nếp lằn mông không đối xứng
- Gợi ý vẹo cột sống hoặc chênh lệch chiều dài chi dưới.
- Sẹo, u, bớt, chùm lông bất thường trên da vùng cột sống
- Có thể liên quan đến dị tật bẩm sinh (ví dụ: nứt đốt sống thể ẩn), chấn thương, phẫu thuật, u mỡ.
- Sưng, đỏ, nóng vùng cột sống
- Viêm, nhiễm trùng (ví dụ: viêm đĩa đệm đốt sống, áp xe cạnh cột sống).
- Teo cơ cạnh sống hoặc cơ chi
- Tổn thương rễ thần kinh hoặc tủy sống mạn tính, không sử dụng chi.
✋ Thì Sờ (Palpation)
Cách làmBệnh nhân đứng hoặc nằm sấp. Dùng ngón tay cái hoặc các ngón tay sờ nắn nhẹ nhàng dọc theo các mốc giải phẫu: các gai sau đốt sống, khớp liên mấu, cơ cạnh sống, mào chậu, khớp cùng chậu. Đánh giá nhiệt độ da.
Cần tìm- Điểm đau chói (tenderness).
- Co cứng cơ (muscle spasm).
- Biến dạng xương (bậc thang, lồi lõm).
- Nhiệt độ da.
Bình thườngKhông đau khi sờ nắn. Không có co cứng cơ. Không có biến dạng xương. Nhiệt độ da bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Đau chói tại gai sau đốt sống
- Viêm, chấn thương, gãy xương, nhiễm trùng (ví dụ: viêm đốt sống đĩa đệm), u.
- Đau chói tại khớp liên mấu hoặc cơ cạnh sống
- Thoái hóa khớp liên mấu, viêm cơ, căng giãn dây chằng, thoát vị đĩa đệm.
- Co cứng cơ cạnh sống
- Phản ứng bảo vệ do đau, viêm, chấn thương, thoát vị đĩa đệm.
- Biến dạng xương (ví dụ: dấu hiệu bậc thang)
- Tăng nhiệt độ da cục bộ
🔹 Thì Đánh giá vận động (Range of Motion - ROM)
Cách làmYêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác chủ động của cột sống cổ và thắt lưng. Quan sát và ghi nhận biên độ vận động, sự xuất hiện của đau hoặc tiếng kêu lạo xạo.
Cần tìm- Biên độ vận động của cột sống cổ và thắt lưng.
- Đau khi vận động.
- Tiếng kêu lạo xạo (crepitus).
Bình thườngVận động cột sống cổ và thắt lưng toàn vẹn, không đau, không tiếng kêu lạo xạo.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giới hạn vận động
- Thoái hóa cột sống, viêm cột sống dính khớp, thoát vị đĩa đệm, chấn thương, co cứng cơ.
- Đau khi vận động
- Viêm, chấn thương, thoái hóa, thoát vị đĩa đệm.
- Tiếng kêu lạo xạo
- Thoái hóa khớp, tổn thương sụn khớp.
📏 Thì Đo (Measurement)
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng. Đo chiều dài thực sự của chi dưới từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong. Đo chiều dài tương đối từ rốn đến mắt cá trong.
Cần tìm- Chênh lệch chiều dài chi dưới.
Bình thườngChiều dài hai chi bằng nhau hoặc chênh lệch không đáng kể (<1cm).
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Chênh lệch chiều dài chi dưới rõ rệt
- Vẹo cột sống chức năng, dị tật bẩm sinh, chấn thương, phẫu thuật.
🔹 Thì Khám thần kinh (Neurological Examination)
Cách làmĐánh giá sức cơ, phản xạ gân xương và cảm giác của các khoanh tủy tương ứng với vùng cột sống bị ảnh hưởng (ví dụ: chi dưới cho cột sống thắt lưng, chi trên cho cột sống cổ).
Cần tìm- Yếu cơ, liệt.
- Giảm/mất phản xạ gân xương.
- Rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm, giảm/mất cảm giác).
Bình thườngSức cơ 5/5, phản xạ gân xương bình thường, cảm giác bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Yếu cơ, liệt theo khoanh tủy hoặc rễ thần kinh
- Tổn thương rễ thần kinh (ví dụ: thoát vị đĩa đệm chèn ép), tổn thương tủy sống.
- Giảm/mất phản xạ gân xương
- Tổn thương rễ thần kinh hoặc tủy sống.
- Rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm, giảm/mất cảm giác) theo khoanh tủy
- Tổn thương rễ thần kinh hoặc tủy sống.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Lasegue (Straight Leg Raise Test)
- Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Thầy thuốc một tay giữ gối bệnh nhân thẳng, một tay nâng gót chân bệnh nhân lên từ từ cho đến khi bệnh nhân kêu đau hoặc cảm thấy căng tức ở mặt sau đùi/cẳng chân. Ghi nhận góc độ. Sau đó hạ chân xuống một chút, rồi gập cổ chân bệnh nhân về phía mu chân (dorsiflexion).
- (+): Đau lan dọc mặt sau đùi/cẳng chân đến dưới gối (thường ở góc 30-70 độ) và tăng lên khi gập cổ chân. Đau thường xuất hiện ở chân bị bệnh.
- → Chèn ép rễ thần kinh thắt lưng cùng (thường L4, L5, S1), gợi ý thoát vị đĩa đệm hoặc các nguyên nhân khác gây kích thích rễ thần kinh.
- 🧪 Nghiệm pháp Lasegue chéo (Crossed Straight Leg Raise Test)
- Tương tự nghiệm pháp Lasegue, nhưng thực hiện nâng chân không đau của bệnh nhân.
- (+): Đau lan xuống chân bị bệnh.
- → Có giá trị chẩn đoán cao hơn nghiệm pháp Lasegue đơn thuần cho thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh.
- 🧪 Nghiệm pháp căng thần kinh đùi (Femoral Stretch Test)
- Bệnh nhân nằm sấp. Thầy thuốc một tay giữ mông bệnh nhân để cố định khung chậu, một tay gập gối bệnh nhân tối đa, sau đó nâng đùi bệnh nhân lên khỏi mặt giường.
- (+): Đau lan dọc mặt trước đùi hoặc vùng bẹn.
- → Chèn ép rễ thần kinh thắt lưng cao (thường L2, L3, L4), gợi ý thoát vị đĩa đệm hoặc các nguyên nhân khác gây kích thích rễ thần kinh.
- 🧪 Nghiệm pháp Schober (đánh giá độ giãn cột sống thắt lưng)
- Bệnh nhân đứng thẳng. Đánh dấu một điểm trên đường giữa gai sau S1. Đánh dấu một điểm khác 10cm phía trên điểm S1. Yêu cầu bệnh nhân cúi người tối đa. Đo lại khoảng cách giữa hai điểm.
- (+): Khoảng cách giữa hai điểm tăng ít hơn 5cm (bình thường tăng >5cm).
- → Giảm độ giãn cột sống thắt lưng, thường gặp trong viêm cột sống dính khớp.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân, không đảm bảo sự riêng tư, gây lo lắng hoặc khó chịu.
- Không bộc lộ đủ vùng khám, bỏ sót các dấu hiệu quan trọng.
- Bỏ sót các thì khám hoặc thực hiện không đầy đủ (ví dụ: chỉ nhìn mà không sờ, không đánh giá vận động).
- Không so sánh hai bên hoặc các vùng khác nhau của cột sống.
- Thực hiện nghiệm pháp không đúng kỹ thuật, gây đau không cần thiết hoặc cho kết quả sai lệch.
- Không đánh giá toàn diện các hệ thống liên quan (ví dụ: bỏ qua khám thần kinh khi có triệu chứng chèn ép rễ).
- Vội vàng, không dành đủ thời gian cho từng bước khám.
- Không ghi nhận đầy đủ và chính xác các dấu hiệu bất thường.