🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các dấu hiệu bất thường về hình dạng, kích thước, tính chất của bụng và các cơ quan tiêu hóa bên trong, từ đó gợi ý các bệnh lý thường gặp như viêm phúc mạc, tắc ruột, cổ trướng, gan lách to, hoặc các khối u.
Chuẩn bịTư thế bệnh nhân: Nằm ngửa thoải mái trên giường, hai tay duỗi thẳng dọc thân hoặc bắt chéo trên ngực, đầu gối hơi co (nếu cần để thư giãn cơ bụng). Bộc lộ vùng khám: Từ mũi ức đến xương mu. Vị trí bác sĩ: Đứng bên phải bệnh nhân. Dụng cụ: Ống nghe, thước dây (để đo gan, lách nếu cần).
👁️ Thì Nhìn
Cách làmQuan sát tổng thể bụng từ nhiều góc độ: từ phía chân bệnh nhân, từ hai bên, và ngang tầm mắt. Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu, ho hoặc rặn nhẹ để phát hiện thoát vị hoặc khối u nổi lên.
Cần tìm- Hình dạng bụng (phẳng, chướng, lõm)
- Tính đối xứng
- Tình trạng da (sẹo mổ, vết rạn, ban đỏ, tuần hoàn bàng hệ)
- Rốn (vị trí, lồi/lõm, có dịch rỉ)
- Nhu động ruột nổi, mạch đập bất thường
Bình thườngBụng phẳng hoặc hơi tròn, cân đối, da đều màu, không sẹo mổ cũ (hoặc sẹo lành tốt), không vết rạn mới, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm hoặc phẳng, không lồi, không nhu động ruột nổi rõ, không mạch đập bất thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Bụng chướng
- Chướng hơi (tắc ruột, liệt ruột), chướng dịch (cổ trướng), chướng u (khối u lớn), chướng mỡ (béo phì), chướng thai.
- Bụng lõm lòng thuyền
- Tuần hoàn bàng hệ
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đầu tĩnh mạch rốn), tắc tĩnh mạch chủ dưới (đầu tĩnh mạch bẹn).
- Rốn lồi/thoát vị rốn
- Thoát vị rốn, cổ trướng, tăng áp lực ổ bụng.
- Nhu động ruột nổi (dấu rắn bò)
- Tắc ruột cơ học (thường ở giai đoạn sớm).
- Dấu Cullen (bầm tím quanh rốn), Dấu Grey-Turner (bầm tím hai bên hông lưng)
- Viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết.
✋ Thì Sờ
Cách làmBàn tay ấm, sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau đến vùng đau. Bắt đầu sờ nông (dùng các ngón tay ấn nhẹ khoảng 1-2cm) theo hình chữ Z hoặc vòng tròn từ hố chậu phải, thượng vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái, quanh rốn. Sau đó sờ sâu (ấn sâu 4-5cm) để tìm các tạng và khối u. Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu để cảm nhận bờ gan, lách.
Cần tìm- Độ mềm mại, căng cứng thành bụng
- Điểm đau khu trú/lan tỏa
- Đề kháng thành bụng (co cứng cơ)
- Các khối u, tạng lớn (gan, lách, thận, bàng quang)
- Mạch đập bất thường (phình động mạch chủ)
Bình thườngBụng mềm mại, không đau khi sờ, không đề kháng, không sờ thấy khối bất thường, bờ gan mềm mại dưới bờ sườn phải (hoặc không sờ thấy), lách không sờ thấy.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Đau khu trú/lan tỏa
- Viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, loét dạ dày tá tràng, sỏi thận/mật, viêm đại tràng.
- Đề kháng thành bụng (co cứng cơ)
- Phản ứng tự vệ của cơ thể với viêm phúc mạc (thường là viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú).
- Khối u/tạng lớn
- U tân sinh, áp xe, túi thừa, phình động mạch chủ, gan to (viêm gan, xơ gan, suy tim, ung thư), lách to (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh lý huyết học, nhiễm trùng), thận to (ứ nước, u thận).
- Điểm đau Murphy (+)
- Điểm đau McBurney (+)
🥁 Thì Gõ
Cách làmGõ nhẹ nhàng theo trình tự từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, hoặc theo hình nan hoa từ rốn ra các vùng. Gõ để xác định ranh giới các tạng (gan, lách) và phân bố hơi/dịch trong ổ bụng. Thực hiện nghiệm pháp gõ đục vùng thấp thay đổi (shifting dullness) và sóng vỗ nếu nghi ngờ cổ trướng.
Cần tìm- Âm gõ (trong, đục, vang)
- Ranh giới gan, lách
- Vùng đục di động (shifting dullness)
Bình thườngGõ trong khắp bụng (do hơi trong ruột), vùng gan gõ đục, vùng lách gõ trong (hoặc đục nhẹ ở vùng thấp bờ sườn trái), không có vùng đục di động.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Gõ vang toàn bụng
- Chướng hơi nhiều (tắc ruột, liệt ruột, thủng tạng rỗng).
- Gõ đục vùng thấp, thay đổi theo tư thế (shifting dullness)
- Cổ trướng (dịch trong ổ bụng).
- Gõ đục khu trú
- Khối u, gan lách to, bàng quang căng, thai, ổ áp xe.
- Mất vùng đục trước gan
- Thủng tạng rỗng (hơi tự do trong ổ bụng).
👂 Thì Nghe
Cách làmĐặt màng ống nghe lên các vùng bụng (thượng vị, quanh rốn, hai hố chậu, hai mạng sườn). Nghe ít nhất 1 phút ở mỗi vùng hoặc cho đến khi nghe thấy nhu động ruột. Lắng nghe tần số, cường độ, âm sắc của nhu động ruột. Nghe tìm tiếng thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
Cần tìm- Nhu động ruột (tần số, cường độ, âm sắc)
- Tiếng thổi động mạch (chủ bụng, thận, chậu)
Bình thườngNhu động ruột 5-30 lần/phút, âm sắc trung bình, không nghe thấy tiếng thổi bất thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Nhu động ruột tăng âm sắc, tần số (âm ruột réo)
- Tắc ruột sớm, tiêu chảy, viêm dạ dày ruột.
- Nhu động ruột giảm/mất
- Liệt ruột, viêm phúc mạc, tắc ruột muộn.
- Tiếng thổi động mạch chủ bụng
- Phình động mạch chủ bụng.
- Tiếng thổi động mạch thận
- Hẹp động mạch thận (gây tăng huyết áp).
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Phản ứng dội (Rebound tenderness)
- Ấn sâu từ từ vào vùng bụng (thường là vùng nghi ngờ viêm), sau đó nhấc tay lên đột ngột.
- (+): Bệnh nhân đau tăng lên khi nhấc tay đột ngột.
- → Dấu hiệu viêm phúc mạc (thường là viêm phúc mạc toàn thể).
- 🧪 Murphy
- Đặt ngón tay cái hoặc các ngón tay dưới bờ sườn phải, giao điểm với đường giữa đòn (vị trí túi mật). Yêu cầu bệnh nhân hít sâu.
- (+): Bệnh nhân ngừng hít vào đột ngột do đau chói.
- → Viêm túi mật cấp.
- 🧪 Sóng vỗ (Fluid wave)
- Một tay bệnh nhân hoặc người phụ ấn chặt vào đường giữa bụng để ngăn sóng truyền qua thành bụng. Một tay bác sĩ đặt ở một bên hông, tay kia vỗ nhẹ vào hông đối diện.
- (+): Cảm nhận được sóng dịch truyền qua tay bên kia.
- → Cổ trướng lượng nhiều.
- 🧪 Rung gan
- Đặt lòng bàn tay lên vùng gan, dùng nắm đấm tay kia đấm nhẹ lên mu bàn tay.
- (+): Bệnh nhân đau chói vùng gan.
- → Viêm gan cấp, áp xe gan.
- 🧪 Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (Psoas sign)
- Bệnh nhân nằm nghiêng trái, duỗi thẳng chân phải ra sau. Hoặc bệnh nhân nằm ngửa, bác sĩ đặt tay lên đùi phải, yêu cầu bệnh nhân nâng chân phải lên chống lại lực cản.
- (+): Đau vùng hố chậu phải.
- → Viêm ruột thừa (khi ruột thừa nằm sau manh tràng, gần cơ psoas).
- 🧪 Dấu hiệu bịt (Obturator sign)
- Bệnh nhân nằm ngửa, gập gối và háng phải 90 độ, sau đó xoay cẳng chân vào trong (xoay khớp háng ra ngoài).
- (+): Đau vùng hố chậu phải.
- → Viêm ruột thừa (khi ruột thừa nằm gần cơ bịt).
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không làm ấm bàn tay trước khi sờ, gây co cứng cơ bụng của bệnh nhân.
- Bắt đầu sờ ngay vào vùng bệnh nhân khai đau, gây khó khăn cho việc đánh giá các vùng khác.
- Sờ quá mạnh hoặc quá nhanh, không cho bệnh nhân thời gian thư giãn.
- Không quan sát nét mặt bệnh nhân trong quá trình khám để phát hiện dấu hiệu đau.
- Không bộc lộ đủ vùng khám (từ mũi ức đến xương mu).
- Không thực hiện khám theo trình tự hệ thống (Nhìn-Nghe-Gõ-Sờ hoặc Nhìn-Nghe-Gõ-Sờ), bỏ sót các bước.
- Nghe nhu động ruột quá nhanh, không đủ thời gian để đánh giá chính xác tần số và âm sắc.
- Không yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu khi sờ gan, lách, làm bỏ sót các tạng lớn.
- Đánh giá sai các dấu hiệu bình thường thành bất thường hoặc ngược lại.