🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuSinh viên có khả năng: 1. Nhận diện các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu sớm của biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. 2. Thực hiện đúng các kỹ thuật khám lâm sàng bàn chân đái tháo đường theo quy trình chuẩn. 3. Đánh giá tình trạng thần kinh, mạch máu và da của bàn chân. 4. Phát hiện các tổn thương, biến dạng và nguy cơ loét bàn chân. 5. Tư vấn ban đầu về chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân.
Chuẩn bị{'benh_nhan': 'Giải thích mục đích khám, xin phép bệnh nhân. Đảm bảo sự riêng tư. Bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi thoải mái trên giường/ghế khám, bộc lộ hoàn toàn hai bàn chân và cẳng chân đến đầu gối.', 'nguoi_kham': 'Rửa tay sạch sẽ. Giới thiệu bản thân.', 'dung_cu': 'Monofilament 10g Semmes-Weinstein, âm thoa 128 Hz, búa phản xạ, bông gòn, kim châm (hoặc tăm nhọn), vật nóng/lạnh (ví dụ: ống nghiệm chứa nước nóng/lạnh), găng tay (nếu cần xử lý vết thương), thước dây.'}
👁️ Thì Nhìn (Inspection)
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi, bộc lộ hoàn toàn hai bàn chân và cẳng chân đến đầu gối. Quan sát kỹ từ mọi góc độ (mặt mu chân, mặt lòng bàn chân, kẽ ngón, gót chân), so sánh hai bên.
Cần tìm- Màu sắc da (hồng hào, xanh tím, đỏ, nhợt nhạt)
- Tình trạng da (khô, nứt nẻ, chai sần, loét, sẹo, phù nề, teo da)
- Lông, móng (rụng lông, móng dày/mỏng, biến dạng, nấm móng, móng quặp)
- Biến dạng xương khớp (ngón chân hình búa, ngón chân khoằm, bàn chân Charcot, vòm bàn chân sụp, ngón chân chồng lên nhau)
- Vết thương, vết loét (vị trí, kích thước, độ sâu, dịch tiết, mô hạt, hoại tử, mùi)
- Phù nề (vị trí, mức độ)
- Tình trạng vệ sinh
Bình thườngDa hồng hào, ấm, không khô nứt, không chai sần, không loét. Lông mọc đều, móng hồng nhạt, không biến dạng, không nấm. Không biến dạng xương khớp. Không phù nề. Vệ sinh sạch sẽ.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Da xanh tím, nhợt nhạt, lạnh, teo da, rụng lông.
- Thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên.
- Da đỏ, nóng cục bộ.
- Viêm nhiễm, nhiễm trùng (viêm mô tế bào, viêm xương tủy).
- Da khô, nứt nẻ, chai sần (đặc biệt ở các điểm tì đè như gót chân, đầu xương bàn ngón, rìa bàn chân).
- Bệnh thần kinh tự chủ, tăng áp lực tì đè, nguy cơ loét.
- Móng dày, biến dạng, nấm móng, móng quặp.
- Bệnh động mạch ngoại biên, nấm móng, chấn thương móng, nguy cơ nhiễm trùng.
- Loét (đặc biệt ở các điểm tì đè như gót chân, đầu xương bàn ngón, kẽ ngón, rìa bàn chân).
- Tổn thương thần kinh ngoại biên, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng. Vị trí loét gợi ý nguyên nhân (loét thần kinh thường ở điểm tì đè, loét mạch máu thường ở đầu ngón, rìa bàn chân).
- Biến dạng ngón chân hình búa, ngón chân khoằm, bàn chân Charcot (sưng, đỏ, nóng, biến dạng khớp, sụp vòm bàn chân).
- Bệnh thần kinh vận động, khớp Charcot (bệnh khớp thần kinh), tăng nguy cơ loét.
- Phù nề.
- Suy tim, suy thận, suy tĩnh mạch, nhiễm trùng, phản ứng viêm.
✋ Thì Sờ (Palpation)
Cách làmDùng mu bàn tay để cảm nhận nhiệt độ, dùng đầu ngón tay để sờ nắn các cấu trúc. Luôn so sánh hai bên.
Cần tìm- Nhiệt độ da (ấm, lạnh, nóng cục bộ)
- Độ ẩm da
- Cảm giác đau khi sờ nắn
- Mạch ngoại biên (mạch mu chân, mạch chày sau)
- Phù nề (ấn lõm)
- Điểm đau chói, khối u, biến dạng xương khớp
Bình thườngDa ấm đều, khô ráo. Không đau khi sờ nắn. Mạch mu chân và chày sau rõ, đều hai bên. Không phù nề.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Da lạnh.
- Da nóng cục bộ.
- Viêm, nhiễm trùng (có thể là dấu hiệu sớm của khớp Charcot hoặc viêm mô tế bào).
- Mạch mu chân hoặc chày sau yếu/mất.
- Bệnh động mạch ngoại biên.
- Phù ấn lõm.
- Suy tim, suy thận, suy tĩnh mạch, nhiễm trùng.
- Đau khi sờ nắn.
- Viêm, nhiễm trùng, tổn thương xương khớp, gãy xương.
📏 Thì Đo/Đánh giá (Measurement/Assessment)
Cách làmThực hiện các nghiệm pháp đánh giá chức năng thần kinh và mạch máu.
Cần tìm- Mất cảm giác rung
- Mất cảm giác sờ nhẹ (monofilament)
- Mất cảm giác đau, nhiệt
- Phản xạ gân gót giảm/mất
- Yếu cơ
Bình thườngCảm giác rung, sờ nhẹ, đau, nhiệt bình thường. Phản xạ gân gót rõ. Sức cơ bình thường.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất cảm giác rung (âm thoa 128 Hz).
- Dấu hiệu sớm của bệnh thần kinh ngoại biên (sợi lớn).
- Mất cảm giác sờ nhẹ (monofilament 10g).
- Mất cảm giác bảo vệ, nguy cơ cao loét bàn chân (dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh thần kinh cảm giác).
- Mất cảm giác đau (kim châm) hoặc nhiệt.
- Bệnh thần kinh ngoại biên (sợi nhỏ).
- Phản xạ gân gót giảm hoặc mất.
- Bệnh thần kinh ngoại biên.
- Yếu cơ (gấp, duỗi ngón chân, cổ chân).
- Bệnh thần kinh vận động, có thể dẫn đến biến dạng bàn chân.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp Monofilament 10g Semmes-Weinstein
- Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt. Đặt monofilament vuông góc với da, ấn nhẹ cho đến khi sợi monofilament cong lại (giữ khoảng 1-2 giây). Kiểm tra 10 điểm trên mỗi bàn chân: 1, 3, 5 đầu ngón chân; đầu xương bàn ngón 1, 3, 5; giữa vòm bàn chân; gót chân; mu bàn chân. Hỏi bệnh nhân có cảm nhận được không. Thực hiện một vài lần giả để kiểm tra sự hợp tác.
- (+): Bệnh nhân không cảm nhận được sợi monofilament ở ≥ 4/10 điểm (hoặc bất kỳ điểm nào ở đầu ngón chân/đầu xương bàn ngón).
- → Mất cảm giác bảo vệ, nguy cơ cao loét bàn chân và cắt cụt chi. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất của bệnh thần kinh cảm giác.
- 🧪 Đánh giá cảm giác rung bằng âm thoa 128 Hz
- Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt. Gõ âm thoa để tạo rung, đặt lên đầu ngón cái của bệnh nhân. Hỏi bệnh nhân có cảm nhận được rung không và báo khi hết rung. Sau đó đặt lên mắt cá trong, mắt cá ngoài. So sánh với cảm giác rung của người khám (đặt lên xương ức hoặc xương chày của người khám).
- (+): Bệnh nhân không cảm nhận được rung hoặc cảm nhận kém hơn người khám, hoặc thời gian cảm nhận rung ngắn hơn bình thường (<10 giây ở ngón cái).
- → Mất cảm giác rung là một trong những dấu hiệu sớm nhất của bệnh thần kinh ngoại biên (tổn thương sợi thần kinh lớn).
- 🧪 Đánh giá phản xạ gân gót (Achilles reflex)
- Bệnh nhân ngồi với cẳng chân buông thõng hoặc nằm ngửa với đầu gối gập và bàn chân hơi duỗi. Dùng búa phản xạ gõ vào gân gót. Quan sát động tác gấp bàn chân.
- (+): Phản xạ gân gót giảm hoặc mất.
- → Bệnh thần kinh ngoại biên (tổn thương rễ thần kinh S1).
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không bộc lộ đủ bàn chân và cẳng chân (quần áo che khuất).
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi khám, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Không rửa tay trước và sau khám.
- Không kiểm tra đủ các điểm cảm giác với monofilament hoặc thực hiện sai kỹ thuật (ấn quá mạnh/nhẹ, giữ quá lâu/nhanh).
- Không so sánh hai bên bàn chân.
- Bỏ sót các vùng quan trọng như kẽ ngón chân, gót chân, lòng bàn chân, rìa bàn chân.
- Không đánh giá mạch ngoại biên đầy đủ hoặc không xác định được vị trí mạch.
- Không ghi nhận các biến dạng xương khớp hoặc không đánh giá mức độ ảnh hưởng của chúng.
- Không hỏi về tiền sử loét, cắt cụt chi, hoặc các vấn đề bàn chân trước đây.
- Không đưa ra lời khuyên về chăm sóc bàn chân sau khi khám.