🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêuBuổi khám này giúp sinh viên phát hiện các dấu hiệu bất thường về chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ, từ đó định hướng chẩn đoán các tổn thương thần kinh trung ương hoặc ngoại biên liên quan.
Chuẩn bịBệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế hoặc nằm trên giường, bộc lộ vùng đầu mặt cổ. Bác sĩ đứng/ngồi đối diện hoặc bên cạnh bệnh nhân, tùy theo thì khám. Dụng cụ cần thiết: Bảng Snellen, đèn pin, bông gòn, kim châm, que đè lưỡi, ống nghe, búa phản xạ, các chất có mùi quen thuộc (cà phê, xà phòng, thuốc lá), đồng hồ tích tắc.
🔹 Thì Khám Dây I (Khứu giác)
Cách làmYêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bịt từng bên mũi. Đưa các chất có mùi quen thuộc (cà phê, xà phòng, thuốc lá) vào từng bên mũi. Yêu cầu bệnh nhân nhận biết mùi.
Cần tìm- Khả năng nhận biết và phân biệt mùi
Bình thườngBệnh nhân nhận biết đúng mùi ở cả hai bên mũi.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Mất khứu giác (Anosmia)
- Tổn thương dây I (chấn thương sọ não, u nền sọ, viêm màng não), viêm xoang, polyp mũi, COVID-19.
- Giảm khứu giác (Hyposmia)
- Tương tự mất khứu giác nhưng mức độ nhẹ hơn.
- Loạn khứu giác (Parosmia/Dysosmia)
- Nhận biết sai mùi, thường gặp sau tổn thương dây I hoặc bệnh lý tâm thần.
🔹 Thì Khám Dây II (Thị giác)
Cách làm1. **Thị lực:** Yêu cầu bệnh nhân đọc bảng Snellen hoặc đếm ngón tay ở khoảng cách nhất định (từng mắt một, che mắt còn lại). 2. **Thị trường:** Khám đối chiếu bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào mắt bác sĩ, bác sĩ di chuyển ngón tay từ ngoại vi vào trung tâm ở 4 góc phần tư, so sánh với thị trường của bác sĩ. 3. **Soi đáy mắt:** Dùng đèn soi đáy mắt quan sát đĩa thị, mạch máu võng mạc, hoàng điểm.
Cần tìm- Độ sắc nét của thị lực
- Giới hạn thị trường
- Tình trạng đĩa thị, mạch máu, hoàng điểm
Bình thườngThị lực 10/10 hoặc bình thường theo tuổi, thị trường toàn vẹn, đĩa thị hồng, bờ rõ, không phù, không teo.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm/Mất thị lực
- Tổn thương dây II (viêm thị thần kinh, u chèn ép), bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể.
- Khuyết thị trường (Bán manh, ám điểm)
- Tổn thương đường dẫn truyền thị giác (chiasm, dải thị, vỏ não thị giác).
- Phù gai thị
- Teo gai thị
- Tổn thương dây II mạn tính.
🔹 Thì Khám Dây III, IV, VI (Vận nhãn)
Cách làm1. **Nhìn tổng thể:** Quan sát tư thế đầu, mắt, có sụp mi không, có lác không. 2. **Đồng tử:** Quan sát kích thước, hình dạng, sự đối xứng của đồng tử. Dùng đèn pin chiếu vào từng mắt để kiểm tra phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm. Yêu cầu bệnh nhân nhìn xa rồi nhìn gần để kiểm tra phản xạ điều tiết. 3. **Vận nhãn:** Yêu cầu bệnh nhân giữ đầu yên, nhìn theo ngón tay của bác sĩ di chuyển theo 6 hướng (trên-ngoài, dưới-ngoài, trên-trong, dưới-trong, trong, ngoài).
Cần tìm- Sụp mi
- Lác mắt
- Kích thước, hình dạng, đối xứng đồng tử
- Phản xạ ánh sáng, phản xạ điều tiết
- Khả năng vận động nhãn cầu theo các hướng
Bình thườngKhông sụp mi, không lác. Đồng tử đều, tròn, kích thước 2-4mm, phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm (+), phản xạ điều tiết (+). Vận nhãn đủ các hướng, không rung giật nhãn cầu.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Sụp mi (Ptosis)
- Tổn thương dây III, nhược cơ, hội chứng Horner.
- Giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng
- Tổn thương dây III (thường do chèn ép).
- Co đồng tử, sụp mi nhẹ, khô mắt (Hội chứng Horner)
- Lác, song thị, giới hạn vận nhãn
- Tổn thương dây III, IV, VI tùy theo hướng liệt.
- Rung giật nhãn cầu (Nystagmus)
- Tổn thương tiền đình, tiểu não, thân não.
🔹 Thì Khám Dây V (Tam thoa)
Cách làm1. **Cảm giác:** Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt. Dùng bông gòn chạm nhẹ vào 3 vùng chi phối của dây V (V1: trán, V2: gò má, V3: hàm dưới) hai bên mặt, hỏi bệnh nhân có cảm nhận được không và cảm giác có đều hai bên không. Lặp lại với kim châm để khám cảm giác đau. 2. **Vận động:** Yêu cầu bệnh nhân nghiến răng, bác sĩ sờ cơ thái dương và cơ cắn hai bên để đánh giá sức cơ. Yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát hàm có bị lệch không. 3. **Phản xạ:** Khám phản xạ giác mạc (xem mục Nghiệm pháp).
Cần tìm- Cảm giác nông (sờ, đau) ở 3 nhánh dây V
- Sức cơ nhai (cơ thái dương, cơ cắn)
- Sự đối xứng khi há miệng
Bình thườngCảm giác đều và bình thường ở cả 3 nhánh hai bên. Sức cơ nhai chắc, đối xứng. Há miệng thẳng, không lệch.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm/Mất cảm giác ở một hoặc nhiều nhánh
- Tổn thương dây V (u, viêm, chèn ép).
- Yếu/Teo cơ nhai, hàm lệch về bên liệt khi há miệng
- Tổn thương dây V vận động.
- Đau dây V (Neuralgia trigeminal)
- Đau kịch phát dữ dội theo đường đi của dây V.
🔹 Thì Khám Dây VII (Mặt)
Cách làm1. **Nhìn tổng thể:** Quan sát khuôn mặt bệnh nhân khi nghỉ ngơi và khi nói chuyện, cười để tìm sự bất đối xứng. 2. **Vận động:** Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác: nhăn trán (nâng lông mày), nhắm mắt chặt (bác sĩ cố gắng mở mắt bệnh nhân), nhe răng (cười), thổi phồng má (bác sĩ ấn vào má để kiểm tra sức cơ).
Cần tìm- Sự đối xứng của khuôn mặt
- Khả năng thực hiện các động tác cơ mặt
Bình thườngKhuôn mặt đối xứng khi nghỉ và khi vận động. Bệnh nhân thực hiện được tất cả các động tác cơ mặt một cách bình thường và đối xứng.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Liệt mặt ngoại biên (Bell's palsy, viêm tai giữa, u góc cầu tiểu não)
- Mất nếp nhăn trán, mắt nhắm không kín (dấu hiệu Charles Bell), rãnh mũi má mờ, méo miệng về bên lành, thức ăn đọng ở má bên liệt.
- Liệt mặt trung ương (Đột quỵ, u não)
- Chỉ liệt 1/4 dưới mặt đối bên, nếp nhăn trán và khả năng nhắm mắt còn nguyên vẹn.
🔹 Thì Khám Dây VIII (Tiền đình ốc tai)
Cách làm1. **Thính giác:** Yêu cầu bệnh nhân bịt một tai, bác sĩ nói thầm hoặc dùng đồng hồ tích tắc ở khoảng cách 30-60cm từ tai còn lại. So sánh hai bên. Thực hiện nghiệm pháp Weber và Rinne (xem mục Nghiệm pháp). 2. **Tiền đình:** Quan sát rung giật nhãn cầu khi bệnh nhân nhìn thẳng và nhìn sang hai bên. Yêu cầu bệnh nhân đi lại theo đường thẳng, đi gót chân-mũi chân. Thực hiện nghiệm pháp Romberg (xem mục Nghiệm pháp).
Cần tìm- Khả năng nghe
- Sự hiện diện của rung giật nhãn cầu
- Khả năng giữ thăng bằng
Bình thườngNghe rõ tiếng nói thầm/đồng hồ ở cả hai tai. Không có rung giật nhãn cầu. Đi lại vững vàng, giữ thăng bằng tốt.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Giảm/Mất thính lực
- Tổn thương dây VIII (u dây VIII, viêm dây VIII), bệnh lý tai giữa/trong.
- Chóng mặt, mất thăng bằng, rung giật nhãn cầu
- Tổn thương tiền đình (viêm tiền đình, bệnh Meniere, u góc cầu tiểu não).
🔹 Thì Khám Dây IX, X (Thiệt hầu, Lang thang)
Cách làm1. **Nhìn:** Yêu cầu bệnh nhân há miệng, nói 'A'. Quan sát sự nâng lên của màn hầu và vị trí của lưỡi gà. 2. **Nghe:** Lắng nghe giọng nói của bệnh nhân, có khàn tiếng hay nói đôi không. 3. **Phản xạ:** Khám phản xạ hầu họng (xem mục Nghiệm pháp).
Cần tìm- Sự đối xứng của màn hầu khi nâng
- Vị trí lưỡi gà
- Chất lượng giọng nói
- Phản xạ hầu họng
Bình thườngMàn hầu nâng đối xứng, lưỡi gà ở giữa. Giọng nói trong, không khàn. Phản xạ hầu họng (+).
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Lệch lưỡi gà về bên lành, màn hầu bên liệt không nâng
- Tổn thương dây IX, X cùng bên.
- Mất phản xạ hầu họng
- Khàn tiếng, nói đôi (Dysphonia)
- Tổn thương dây X (dây thần kinh quặt ngược thanh quản).
- Khó nuốt (Dysphagia)
🔹 Thì Khám Dây XI (Phụ)
Cách làm1. **Nhìn:** Quan sát sự đối xứng và teo cơ ức đòn chũm, cơ thang. 2. **Sờ và vận động:** Yêu cầu bệnh nhân nhún vai chống lại lực của bác sĩ (khám cơ thang). Yêu cầu bệnh nhân quay đầu sang hai bên chống lại lực của bác sĩ (khám cơ ức đòn chũm).
Cần tìm- Sức cơ ức đòn chũm và cơ thang
- Sự đối xứng của cơ
Bình thườngSức cơ ức đòn chũm và cơ thang 5/5, đối xứng hai bên.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Yếu/Teo cơ ức đòn chũm và/hoặc cơ thang
- Tổn thương dây XI (chấn thương, u, phẫu thuật vùng cổ).
- Khó khăn khi nhún vai hoặc quay đầu
🔹 Thì Khám Dây XII (Hạ thiệt)
Cách làm1. **Nhìn:** Yêu cầu bệnh nhân há miệng, quan sát lưỡi khi nằm yên trong miệng (tìm teo cơ, rung giật). 2. **Vận động:** Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra hết cỡ. Quan sát lưỡi có bị lệch không.
Cần tìm- Teo cơ lưỡi
- Rung giật thớ cơ (fasciculation)
- Sự đối xứng khi thè lưỡi
Bình thườngLưỡi không teo, không rung giật, thè thẳng ra giữa.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Teo cơ lưỡi, rung giật thớ cơ
- Tổn thương dây XII ngoại biên (ALS, u, chấn thương).
- Lệch lưỡi về bên liệt khi thè ra
- Tổn thương dây XII cùng bên.
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Phản xạ giác mạc (Corneal Reflex)
- Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hoặc sang một bên. Dùng một sợi bông gòn nhỏ, xoắn nhọn, nhẹ nhàng chạm vào rìa giác mạc (không chạm vào kết mạc). Quan sát phản ứng nhắm mắt của cả hai bên.
- (+): Mất hoặc giảm phản xạ nhắm mắt ở một hoặc cả hai bên.
- → Cung phản xạ giác mạc bao gồm nhánh cảm giác của dây V (dẫn truyền) và nhánh vận động của dây VII (đáp ứng). Mất phản xạ gợi ý tổn thương dây V hoặc dây VII.
- 🧪 Nghiệm pháp Weber (Dây VIII - Thính giác)
- Dùng âm thoa 512 Hz đã rung đặt vào giữa trán hoặc đỉnh đầu của bệnh nhân. Hỏi bệnh nhân nghe thấy âm thanh rõ hơn ở tai nào hoặc nghe đều hai bên.
- (+): 1. Nghe lệch về bên tai bệnh (tắc nghẽn): Điếc dẫn truyền. 2. Nghe lệch về bên tai lành: Điếc tiếp nhận.
- → Phân biệt điếc dẫn truyền và điếc tiếp nhận.
- 🧪 Nghiệm pháp Rinne (Dây VIII - Thính giác)
- Dùng âm thoa 512 Hz đã rung đặt vào mỏm chũm của bệnh nhân (dẫn truyền xương) cho đến khi bệnh nhân không nghe thấy nữa, sau đó nhanh chóng đưa âm thoa ra trước lỗ tai (dẫn truyền khí). Hỏi bệnh nhân có nghe thấy âm thanh trở lại không.
- (+): 1. Rinne (+): Nghe dẫn truyền khí > dẫn truyền xương (bình thường hoặc điếc tiếp nhận). 2. Rinne (-): Nghe dẫn truyền xương > dẫn truyền khí (điếc dẫn truyền).
- → Phân biệt điếc dẫn truyền và điếc tiếp nhận.
- 🧪 Phản xạ hầu họng (Gag Reflex)
- Yêu cầu bệnh nhân há miệng. Dùng que đè lưỡi chạm nhẹ vào thành sau họng của bệnh nhân.
- (+): Mất hoặc giảm phản xạ co thắt hầu họng.
- → Cung phản xạ hầu họng bao gồm nhánh cảm giác của dây IX và nhánh vận động của dây X. Mất phản xạ gợi ý tổn thương dây IX hoặc dây X.
- 🧪 Nghiệm pháp Romberg (Dây VIII - Tiền đình)
- Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng, hai chân chụm sát vào nhau, hai tay buông thõng. Đầu tiên, yêu cầu bệnh nhân mở mắt, sau đó nhắm mắt. Bác sĩ đứng gần để đỡ bệnh nhân nếu cần.
- (+): Bệnh nhân mất thăng bằng, lảo đảo hoặc ngã khi nhắm mắt (Romberg (+)).
- → Gợi ý tổn thương hệ thống tiền đình hoặc cảm giác sâu. Nếu mất thăng bằng cả khi mở mắt, gợi ý tổn thương tiểu não.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân về các thao tác sẽ thực hiện, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Không so sánh hai bên khi khám các dây thần kinh sọ, bỏ sót các bất đối xứng tinh tế.
- Không khám đầy đủ các thành phần của một dây thần kinh (ví dụ: chỉ khám vận động mà bỏ qua cảm giác của dây V).
- Sử dụng các chất có mùi quá mạnh hoặc quá yếu, hoặc các mùi không quen thuộc khi khám dây I.
- Không che mắt đúng cách khi khám thị lực hoặc thị trường, dẫn đến kết quả sai lệch.
- Bỏ qua việc quan sát tổng thể khuôn mặt và các cử động tự nhiên của bệnh nhân trước khi yêu cầu thực hiện các động tác.
- Thực hiện các nghiệm pháp quá nhanh hoặc không đúng kỹ thuật, dẫn đến kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả.
- Không chú ý đến các dấu hiệu rung giật thớ cơ hoặc teo cơ nhẹ.