Hemophilia

ICD-10 · D66Huyết học✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hemophilia là một rối loạn đông máu di truyền do thiếu hụt các yếu tố đông máu cụ thể, dẫn đến chảy máu kéo dài hoặc tự phát.

Dịch tễ: Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII) chiếm khoảng 80-85% các trường hợp, với tần suất khoảng 1/5.000 nam giới sinh ra sống. Hemophilia B (thiếu yếu tố IX) ít gặp hơn, khoảng 1/25.000-30.000 nam giới sinh ra sống, cả hai thể đều chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới do di truyền liên kết X.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là do đột biến gen mã hóa yếu tố đông máu VIII (Hemophilia A) hoặc IX (Hemophilia B) trên nhiễm sắc thể X. Sự thiếu hụt hoặc bất thường chức năng của các yếu tố này làm suy yếu con đường đông máu nội sinh, dẫn đến hình thành cục máu đông không ổn định và kéo dài thời gian chảy máu.

Phân loại: Hemophilia được phân loại chủ yếu thành Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII) và Hemophilia B (thiếu yếu tố IX). Cả hai thể đều được chia theo mức độ nặng dựa trên nồng độ yếu tố đông máu trong huyết tương: nặng (<1%), trung bình (1-5%), và nhẹ (>5-40%).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Xuất huyết (chảy máu)
Bệnh sử/Diễn tiến
- Biểu hiện chủ yếu là xuất huyết, có thể xảy ra sớm từ thời sơ sinh với tụ máu dưới da đầu, chảy máu nội sọ.
- Đa số biểu hiện xuất huyết khi trẻ vận động nhiều, lúc biết bò, đi.
- Xuất huyết có thể tự nhiên hoặc sau chấn thương nhẹ.
- Đặc điểm xuất huyết là đám bầm máu dưới da, tụ máu trong cơ, chảy máu ở khớp, đôi khi có tiểu máu.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử bản thân
- Giới tính: Bệnh chỉ xảy ra ở trẻ trai.
Tiền sử gia đình
- Có thể thấy có anh em trai, các cậu bác bên ngoại, hoặc con trai của chị em gái của mẹ bị bệnh giống bệnh nhân (do tính chất di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X).

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Xuất huyết (chảy máu)
- Tụ máu dưới da đầu (có thể từ sơ sinh)
- Chảy máu nội sọ (có thể từ sơ sinh)
- Đám bầm máu dưới da
- Tụ máu trong cơ
- Chảy máu ở khớp
- Tiểu máu

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng xuất huyết
- Chảy máu dưới da: bầm máu, chấm/nốt xuất huyết
- Chảy máu niêm mạc: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa, tiểu máu
- Chảy máu khớp (Hemarthrosis): sưng, đau, nóng, hạn chế vận động khớp
- Chảy máu cơ (Hematoma): khối máu tụ trong cơ, đau, sưng, chèn ép
- Chảy máu nội sọ: đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh khu trú

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh von Willebrand (VWD) ⏳ — Lâm sàng: Gặp cả hai giới (Hemophilia chỉ ở trẻ trai). Thường hay chảy máu niêm mạc như chảy máu mũi, chân răng, rong kinh hay đa kinh ở trẻ nữ đến tuổi dậy thì. Ở thể nặng (type 3) bệnh nhân có thể tụ máu trong cơ và chảy máu khớp. Xét nghiệm: APTT kéo dài và yếu tố VIII giảm, thường có thời gian chảy máu kéo dài, cục máu không co hay co không hoàn toàn, độ ngưng tập tiểu cầu thay đổi. Yếu tố von Willebrand giảm số lượng và hoạt tính.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) — Lâm sàng: Thường gặp ở cả hai giới. Biểu hiện chủ yếu là xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt, mảng bầm tím, chảy máu niêm mạc. Xét nghiệm: Số lượng tiểu cầu giảm nặng (<100 G/L), thời gian máu chảy kéo dài, APTT và PT bình thường.

Thiếu vitamin K — Lâm sàng: Có thể do chế độ ăn, kém hấp thu, bệnh gan, hoặc dùng thuốc kháng đông. Biểu hiện xuất huyết đa dạng. Xét nghiệm: PT kéo dài (đặc trưng), APTT có thể kéo dài, yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X) giảm.

Đông máu nội mạch rải rác (DIC) — Lâm sàng: Thường là biến chứng của bệnh lý nền nặng (nhiễm trùng huyết, ung thư, chấn thương). Biểu hiện cả chảy máu và huyết khối. Xét nghiệm: Tiểu cầu giảm, PT và APTT kéo dài, Fibrinogen giảm, D-dimer tăng cao.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Định lượng yếu tố VIII hoặc IX

Giảm các mức độ khác nhau (<30% hoạt tính) (theo Y văn) — Xác định chẩn đoán Hemophilia A (thiếu yếu tố VIII) hoặc Hemophilia B (thiếu yếu tố IX) và phân loại mức độ nặng.

🔬 Đặc hiệu cao

APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)

Kéo dài (>35-45 giây, tùy phòng xét nghiệm) (theo Y văn) — Phản ánh sự thiếu hụt các yếu tố đông máu nội sinh (VIII, IX, XI, XII) hoặc sự hiện diện của chất ức chế.

PT (Prothrombin Time)

Bình thường (11-13.5 giây) (theo Y văn) — Phản ánh chức năng của con đường đông máu ngoại sinh (yếu tố VII) và con đường chung (yếu tố I, II, V, X).

Yếu tố von Willebrand (nồng độ và hoạt tính)

Bình thường (>50 IU/dL) (theo Y văn) — Giúp phân biệt Hemophilia với bệnh von Willebrand.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Fibrinogen

Bình thường (200-400 mg/dL) (theo Y văn) — Đánh giá nồng độ yếu tố I, cần thiết cho sự hình thành cục máu đông.

Thời gian máu chảy

Bình thường (2-7 phút) (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tiểu cầu và tính toàn vẹn của thành mạch.

Số lượng tiểu cầu

Bình thường (150-450 G/L) (theo Y văn) — Đánh giá số lượng tiểu cầu, một thành phần quan trọng trong cầm máu nguyên phát.

Độ ngưng tập tiểu cầu

Bình thường — Đánh giá khả năng kết dính và ngưng tập của tiểu cầu.

Mix test (Xét nghiệm trộn huyết tương)

Dương tính (APTT không cải thiện sau trộn huyết tương bệnh nhân với huyết tương bình thường) (theo Y văn) — Sàng lọc sự hiện diện của kháng thể kháng yếu tố VIII/IX (chất ức chế).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng: Biểu hiện xuất huyết đặc trưng (bầm máu, tụ máu cơ, chảy máu khớp, tiểu máu) ở trẻ trai, có tiền sử gia đình liên quan X.
- Xét nghiệm đông cầm máu: APTT kéo dài, PT, Fibrinogen, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, độ ngưng tập tiểu cầu, yếu tố von Willebrand bình thường.
- Định lượng yếu tố VIII hoặc IX giảm (xác định Hemophilia A hoặc B).

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại thể bệnh theo nồng độ yếu tố VIII/IX
- Thể nặng: Yếu tố VIII/IX < 1%
- Thể vừa: Yếu tố VIII/IX 1-5%
- Thể nhẹ: Yếu tố VIII/IX 5-30%

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Thiếu yếu tố đông máu VIII (Hemophilia A) hoặc yếu tố IX (Hemophilia B).
- Bệnh có tính chất di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại mức độ chảy máu để xử trí
- Chảy máu thông thường: Chảy máu cơ, chảy máu khớp, chảy máu mũi, chân răng, tụ máu dưới da.
- Chảy máu nặng: Chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết đường tiết niệu sinh dục, chảy máu cơ đái chậu, cần phẫu thuật.
Mục tiêu điều trị thay thế yếu tố VIII/IX
- Khi chảy máu thông thường: Nâng yếu tố VIII/IX lên 35-50%.
- Khi chảy máu nặng đe dọa tính mạng hay cần phẫu thuật: Nâng yếu tố VIII/IX lên 100%.
- Quy đổi liều: 1 đơn vị/kg yếu tố VIII có thể nâng yếu tố VIII lên 2%; 1 đơn vị/kg yếu tố IX có thể nâng yếu tố IX lên 1,0%.
Điều trị dự phòng xuất huyết tái diễn
- Bổ sung định kỳ yếu tố VIII/IX nếu có điều kiện.
Chăm sóc và phòng ngừa
- Tránh mọi chấn thương.
- Tránh dùng các thuốc Aspirin, kháng Histamin, thuốc tiêm bắp.
- Chăm sóc răng miệng, điều trị sâu răng và lấy cao răng.
Dự phòng bệnh lây truyền qua đường máu
- Theo dõi và dự phòng các bệnh lây truyền theo đường máu, như viêm gan B, C, HIV.
- Nên cho trẻ tiêm phòng viêm gan.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Thuốc Prednison (2mg/kg/ngày x 3-5 ngày) không phải là điều trị chính cho bệnh Hemophilia. Việc đưa vào danh sách thuốc mà không có ngữ cảnh cụ thể (ví dụ: điều trị chất ức chế, phản ứng dị ứng) có thể gây hiểu lầm.

📚 Bối cảnh: Điều trị Hemophilia chủ yếu dựa vào việc thay thế yếu tố đông máu bị thiếu hụt. Mục tiêu là cầm máu cấp tính và dự phòng chảy máu tái diễn, đặc biệt là chảy máu khớp và chảy máu nội sọ. Việc điều trị cần được cá thể hóa dựa trên mức độ nặng của bệnh, vị trí và mức độ chảy máu, cũng như sự hiện diện của chất ức chế.

Điều trị thay thế yếu tố đông máu

⚙ Bổ sung yếu tố đông máu VIII hoặc IX bị thiếu hụt để khôi phục khả năng đông máu và cầm máu.

💊 Yếu tố VIII đậm đặc (cho Hemophilia A)

Chảy máu thông thường: 20-30 đơn vị/kg/12 giờ đến khi ngừng xuất huyết. Chảy máu nặng (đe dọa tính mạng/cần phẫu thuật): 50 đơn vị/kg/12 giờ x 3 ngày, sau đó 24 giờ/lần trong 7 ngày. · Truyền tĩnh mạch

💊 Yếu tố IX đậm đặc (cho Hemophilia B)

Chảy máu thông thường: 30-50 đơn vị/kg/24 giờ đến khi cầm chảy máu. Chảy máu nặng (đe dọa tính mạng/cần phẫu thuật): 80 đơn vị/kg/24 giờ x 3 ngày, sau đó 24 giờ/lần trong 7 ngày. · Truyền tĩnh mạch

💊 Tủa lạnh VIII (thay thế khi không có yếu tố VIII đậm đặc)

Liều như yếu tố VIII đậm đặc. · Truyền tĩnh mạch

💊 Huyết tương tươi/Huyết tương tươi đông lạnh

20ml/kg/lần, nhắc lại ngày sau cho đến khi ngừng xuất huyết. · Truyền tĩnh mạch

↔ Các chế phẩm này được sử dụng để thay thế yếu tố đông máu bị thiếu hụt. Ưu tiên sử dụng yếu tố VIII/IX đậm đặc. Tủa lạnh VIII hoặc huyết tương tươi/đông lạnh được dùng khi không có sẵn chế phẩm đậm đặc.

Thuốc hỗ trợ cầm máu và giảm triệu chứng

⚙ Hỗ trợ quá trình đông máu, giảm chảy máu và kiểm soát các triệu chứng liên quan.

💊 Prednison

2mg/kg/ngày x 3-5 ngày · Uống

💊 EACA (ε-aminocaproic acid)

50mg/kg/6 giờ x 7 ngày · Uống

💊 Tranexamic acid

15-25 mg/kg/8 giờ (uống) hoặc 10-15 mg/kg/8 giờ (tiêm tĩnh mạch) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 DDAVP (1-Deamino-D-Arginin-Vasopressin)

0,3 -0,4 µg/kg trong 30 -50ml NaCl 0.9% trong 15 -20 phút, dùng cách ngày. · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc này hỗ trợ cầm máu và giảm triệu chứng. Tranexamic acid không được dùng khi đái máu.

Biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc

⚙ Giảm chảy máu, bảo vệ khớp/cơ và hỗ trợ phục hồi chức năng.

↔ Băng ép cơ hay khớp đang chảy máu. Chườm đá lạnh các vị trí cơ và khớp đang chảy máu. Cố định khớp khi đang chảy máu. Giữ khớp ở tư thế cơ năng, phối hợp điều trị phục hồi chức năng vận động khớp.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Lưu ý khi dùng thuốc
- Tranexamic acid: Không được dùng khi đái máu.
- Aspirin, kháng Histamin: Tránh dùng.
- Thuốc tiêm bắp: Tránh dùng.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi định kỳ
- Cứ 3-6 tháng một lần bệnh nhân cần được kiểm tra các xét nghiệm: Mix test, Viêm gan A, B, C, HIV, CMV.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng cấp tính
- Chảy máu nội sọ (có thể gây tử vong hoặc di chứng thần kinh).
- Chảy máu nặng đe dọa tính mạng (xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục, cơ đái chậu).
Biến chứng mạn tính
- Bệnh khớp do chảy máu tái diễn (viêm khớp, thoái hóa khớp, hạn chế vận động).
- Nhiễm các bệnh lây truyền qua đường máu (viêm gan B, C, HIV) do truyền chế phẩm máu.

📚 Theo Y văn

Biến chứng chính
- Bệnh khớp do chảy máu tái diễn (Hemophilic arthropathy): gây đau, sưng, hạn chế vận động, biến dạng khớp.
- Sự hình thành kháng thể kháng yếu tố VIII/IX (chất ức chế): làm giảm hiệu quả điều trị thay thế yếu tố.
- Nhiễm trùng: Viêm gan B, C, HIV do truyền máu hoặc chế phẩm máu.
- Biến chứng thần kinh: do chảy máu nội sọ gây tổn thương não.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần cấp cứu/chuyển tuyến)
- Chảy máu não (xuất huyết nội sọ).
- Xuất huyết tiêu hóa nặng.
- Xuất huyết đường tiết niệu sinh dục nặng.
- Chảy máu cơ đái chậu.
- Bất kỳ chảy máu nào đe dọa tính mạng hoặc cần phẫu thuật.

📚 Theo Y văn

Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân Hemophilia có chảy máu nặng, đe dọa tính mạng hoặc chức năng, cần can thiệp chuyên sâu.
- Bệnh nhân cần phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.
- Bệnh nhân có biến chứng (ví dụ: chất ức chế, bệnh khớp nặng) cần quản lý bởi chuyên khoa huyết học hoặc trung tâm Hemophilia.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Hematology)

💬 Góp ý bước này