← Trang chủ

Basedow và Thai nghén

ICD-10 · E05.0, O99.2Nội tiết, Sản phụ khoa✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa315/QĐ-BYT — Một số bệnh sản phụ khoa
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh Basedow trong thai kỳ là tình trạng cường giáp tự miễn, là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp ở phụ nữ mang thai.
Dịch tễ: Tần suất khoảng 0,2% thai kỳ. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể khởi phát hoặc tái phát trong thai kỳ.
Cơ chế bệnh sinh: Bệnh Basedow là bệnh tự miễn do sự sản xuất kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb). Các TRAb này kích thích tuyến giáp sản xuất quá mức hormone giáp (T3, T4). Trong thai kỳ, TRAb có thể qua nhau thai gây cường giáp thai nhi hoặc sơ sinh.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Giảm cân hay không có tăng cân và nôn nặng kéo dài
    • Mắt lồi
    • Tim nhanh > 100 lần /phút
    • Run tay
    • Tuyến giáp to
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thai phụ có tiền sử gia đình, tiền sử bản thân hoặc thai phụ có bướu giáp
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử
    • Tiền sử gia đình, tiền sử bản thân hoặc thai phụ có bướu giáp
  • Yếu tố nguy cơ/Nguyên nhân
    • Thiếu Iot do thai nghén
    • Sự thay đổi về miễn dịch do thai nghén dẫn đến rối loạn chức năng của tuyến giáp
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các biểu hiện lâm sàng
    • Mắt lồi
    • Tim nhanh > 100 lần /phút
    • Run tay
    • Giảm cân hay không có tăng cân và nôn nặng kéo dài
    • Tuyến giáp to tùy giai đoạn bệnh
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng cường giáp
    • Tim nhanh, đánh trống ngực, run tay, sụt cân/không tăng cân dù ăn nhiều, không chịu được nóng, vã mồ hôi, bướu giáp, mắt lồi (đặc trưng Basedow), yếu cơ.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATA guidelines, Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm độc giáp thoáng qua do thai nghén (Gestational Transient Thyrotoxicosis - GTT) — Thường xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ, liên quan đến nồng độ hCG cao, không có kháng thể TRAb, không có bướu giáp hoặc bệnh mắt lồi, tự giới hạn khi hCG giảm.
Bướu giáp đa nhân nhiễm độc (Toxic Multinodular Goiter) / U tuyến giáp nhiễm độc (Toxic Adenoma) — Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có tiền sử bướu giáp lâu năm, không có bệnh mắt lồi, siêu âm tuyến giáp có nhân giáp rõ ràng, TRAb âm tính.
Viêm tuyến giáp bán cấp (Subacute Thyroiditis) / Viêm tuyến giáp sau sinh (Postpartum Thyroiditis) — Thường có giai đoạn cường giáp thoáng qua sau đó là suy giáp, có thể đau vùng cổ (viêm tuyến giáp bán cấp), TRAb âm tính, siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm.
Cường giáp do thuốc (ví dụ: Amiodarone-induced thyrotoxicosis) — Tiền sử sử dụng thuốc có thể gây cường giáp, TRAb âm tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm hormone tuyến giáp
    • Nồng độ TSH có thể thấp vào giai đoạn đầu của thai kỳ
    • Định lượng T4 tự do mà nồng độ T4 tăng nhiều trong trường hợp cường giáp
    • Trong trường hợp không tương thích cần bổ sung xét nghiệm T3 tự do
  • Xét nghiệm về tim mạch
    • Điện tâm đồ
    • Siêu âm tim
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • Chụp và siêu âm tuyến giáp
  • Xét nghiệm/thủ thuật cho thai nhi
    • Lấy máu thai nhi có thể được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp vào tuổi thai 25-27 tuần
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
TSH (Thyroid-stimulating hormone)
< 0.1 mIU/L (thường gặp trong cường giáp rõ); Ngưỡng tham chiếu theo tuổi thai (ví dụ: 3 tháng đầu: 0.1-2.5 mIU/L; 3 tháng giữa: 0.2-3.0 mIU/L; 3 tháng cuối: 0.3-3.0 mIU/L) (theo Y văn) — TSH thấp/không phát hiện được gợi ý cường giáp.
fT4 (Free Thyroxine)
Tăng cao so với ngưỡng tham chiếu theo tuổi thai (ví dụ: 3 tháng đầu: 0.8-1.8 ng/dL; 3 tháng giữa: 0.7-1.6 ng/dL; 3 tháng cuối: 0.6-1.5 ng/dL) (theo Y văn) — Tăng cao xác định cường giáp.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
fT3 (Free Triiodothyronine)
Tăng cao so với ngưỡng tham chiếu theo tuổi thai (theo Y văn) — Tăng cao xác định cường giáp, đặc biệt trong cường giáp do T3 khi fT4 bình thường.
Điện tâm đồ (ECG)
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang, rung nhĩ), dấu hiệu phì đại thất trái.
Siêu âm tim
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá chức năng tim, phát hiện suy tim, tăng áp động mạch phổi.
Siêu âm tuyến giáp
Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá kích thước, cấu trúc tuyến giáp (bướu giáp lan tỏa), phát hiện nhân giáp.
• Khẳng định chẩn đoán, đánh giá nguy cơ cường giáp thai nhi/sơ sinh
TRAb (TSH receptor antibodies)
> 1.75 IU/L (ngưỡng cắt chuẩn) (theo Y văn) — Dương tính xác định bệnh Basedow, nồng độ cao (> 3-5 lần ngưỡng trên) tăng nguy cơ cường giáp thai nhi/sơ sinh.
• Tầm soát/Theo dõi
Siêu âm thai nhi
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện bướu giáp thai nhi, tim nhanh thai nhi (>160 bpm), chậm phát triển trong tử cung, phù thai.
• Khẳng định chẩn đoán (cường giáp thai nhi)
Lấy máu thai nhi (Cordocentesis)
TSH, fT4, fT3 của thai nhi (theo Y văn) — Xác định rối loạn chức năng tuyến giáp của thai nhi khi nghi ngờ.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định bệnh Basedow trong thai kỳ dựa trên
    • Lâm sàng: Các triệu chứng cường giáp rõ ràng (tim nhanh, run tay, sụt cân, mắt lồi, bướu giáp).
    • Cận lâm sàng: TSH thấp/không phát hiện được, fT4 và/hoặc fT3 tăng cao.
    • Đặc biệt: Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) dương tính.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATA guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá tuyến giáp
    • Tuyến giáp to tùy giai đoạn bệnh
  • Đánh giá thai nhi
    • Ở thai nhi cần theo dõi siêu âm để phát hiện bướu giáp của thai, theo dõi tiến triển của nó dưới điều trị ở người mẹ
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ nặng của cường giáp ở mẹ
    • Dựa vào mức độ tăng của fT4/fT3, tần số tim, sự hiện diện và mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng (ví dụ: suy tim, sụt cân nghiêm trọng).
  • Đánh giá mức độ ảnh hưởng đến thai nhi
    • Siêu âm thai nhi: Phát hiện bướu giáp thai nhi, tim nhanh thai nhi (>160 bpm), chậm phát triển trong tử cung, phù thai, đa ối.
    • Lấy máu thai nhi (nếu cần): Định lượng TSH, fT4, fT3 của thai nhi để xác định cường giáp thai nhi.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATA guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân
    • Thiếu Iot do thai nghén
    • Sự thay đổi về miễn dịch do thai nghén dẫn đến rối loạn chức năng của tuyến giáp
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân chính của bệnh Basedow
    • Là bệnh tự miễn, do sự sản xuất kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) kích thích tuyến giáp sản xuất quá mức hormone giáp. Sự thay đổi miễn dịch trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị
    • Sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp ở liều tối thiểu để đạt được mức độ bình giáp.
  • Lựa chọn thuốc
    • Sử dụng các chế phẩm của Theo-Uracil (PTU, Basdène) vì khả năng qua rau thai của nó thấp và nguy cơ gây ra bất thường thai cũng rất thấp.
    • Sử dụng những thuốc chống cường giáp có thể cải thiện một cách nhanh chóng tiến triển của cường giáp ở thai nhi. Sử dụng PTU (propyl-theo-uracil) tốt hơn là methimazole.
  • Các phương pháp điều trị khác
    • Cắt bỏ tuyến giáp thường không được chỉ định làm trong khi có thai
    • Việc sử dụng phương pháp điều trị bằng Iot phóng xạ là chống chỉ định tuyệt đối trong suốt thời gian có thai.
  • Điều trị cường giáp ở trẻ sơ sinh
    • Điều trị một cách kinh điển là PTU 5 -10mg/kg kết hợp với các thuốc Betabloquant
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ hormone giáp của mẹ ở mức bình giáp hoặc cường giáp nhẹ nhất có thể, sử dụng liều thuốc kháng giáp tổng hợp (ATD) thấp nhất để giảm thiểu nguy cơ cho thai nhi. Lựa chọn ATD: Propylthiouracil (PTU) được ưu tiên trong 3 tháng đầu thai kỳ do nguy cơ dị tật bẩm sinh thấp hơn so với Methimazole (MMI). Sau 3 tháng đầu, có thể cân nhắc chuyển sang MMI nếu PTU không dung nạp hoặc không hiệu quả, do MMI có nguy cơ độc gan thấp hơn PTU. Điều trị cường giáp thai nhi: Nếu thai nhi được chẩn đoán cường giáp, có thể tăng liều ATD cho mẹ hoặc sử dụng PTU nếu đang dùng MMI.
Thuốc kháng giáp tổng hợp (Antithyroid Drugs - ATD)
⚙ Ức chế tổng hợp hormone giáp bằng cách ngăn chặn quá trình iod hóa tyrosin và ghép cặp các iodotyrosin. PTU còn ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
💊 Propylthiouracil (PTU)
Liều khởi đầu: 100-150 mg/ngày chia 2-3 lần. Liều duy trì: 50-150 mg/ngày (theo Y văn). Liều cho trẻ sơ sinh: 5-10mg/kg (theo BYT). · Uống
💊 Methimazole (MMI) / Thiamazole
Liều khởi đầu: 5-15 mg/ngày chia 1-2 lần. Liều duy trì: 2.5-10 mg/ngày (theo Y văn). · Uống
↔ PTU được ưu tiên trong 3 tháng đầu thai kỳ. MMI có thể được sử dụng sau 3 tháng đầu hoặc nếu PTU không dung nạp/không hiệu quả. Các thuốc trong nhóm này thay thế được nhau tùy theo giai đoạn thai kỳ và dung nạp của bệnh nhân.
Thuốc chẹn Beta (Beta-blockers)
⚙ Giảm các triệu chứng cường giáp giao cảm như tim nhanh, run tay, đánh trống ngực.
💊 Propranolol
10-40 mg/lần, 3-4 lần/ngày khi cần kiểm soát triệu chứng (theo Y văn). · Uống
↔ Sử dụng ngắn hạn để kiểm soát triệu chứng nặng, đặc biệt trong giai đoạn đầu điều trị hoặc trước phẫu thuật. Atenolol, Metoprolol cũng có thể được sử dụng.
Phẫu thuật (Cắt bỏ tuyến giáp)
⚙ Loại bỏ phần lớn tuyến giáp để điều trị cường giáp.
↔ Thường không được chỉ định trong khi có thai, chỉ xem xét trong trường hợp cường giáp không kiểm soát được bằng thuốc, không dung nạp ATD, hoặc bướu giáp lớn gây chèn ép. Thời điểm tốt nhất là 3 tháng giữa thai kỳ.
Iot phóng xạ (Radioactive Iodine - RAI)
⚙ Iot phóng xạ tập trung vào tuyến giáp và phá hủy các tế bào tuyến giáp hoạt động quá mức.
↔ Chống chỉ định tuyệt đối trong suốt thời gian có thai và cho con bú do nguy cơ gây suy giáp vĩnh viễn cho thai nhi.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định tuyệt đối
    • Điều trị bằng Iot phóng xạ trong suốt thời gian có thai
  • Chống chỉ định tương đối
    • Cắt bỏ tuyến giáp trong khi có thai (thường không được chỉ định)
📚 Theo Y văn
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Cần thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân hen phế quản hoặc suy tim mất bù.
    • Cần theo dõi chức năng gan, công thức máu khi sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi ở người mẹ
    • Theo dõi nồng độ T4 trong suốt quá trình có thai
  • Theo dõi ở thai nhi
    • Cần theo dõi siêu âm để phát hiện bướu giáp của thai, theo dõi tiến triển của nó dưới điều trị ở người mẹ
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi ở người mẹ
    • Lâm sàng: Đánh giá các triệu chứng cường giáp (tần số tim, cân nặng, run tay).
    • Cận lâm sàng: Định lượng fT4 mỗi 2-4 tuần để điều chỉnh liều thuốc kháng giáp tổng hợp. TSH thường không được sử dụng để điều chỉnh liều trong thai kỳ do sự ức chế kéo dài của TSH. Định lượng TRAb vào 3 tháng cuối thai kỳ để đánh giá nguy cơ cường giáp thai nhi/sơ sinh.
  • Theo dõi ở thai nhi
    • Siêu âm thai nhi định kỳ (mỗi 2-4 tuần từ tuần 20-24): Đánh giá sự phát triển của thai, phát hiện bướu giáp, tim nhanh thai nhi, chậm phát triển trong tử cung, phù thai, đa ối.
    • Lấy máu thai nhi (nếu cần): Để xác định cường giáp thai nhi và điều chỉnh điều trị.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATA guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng về phía mẹ
    • Có thể gặp suy tim
    • Tiền sản giật
    • Thiếu máu hay nhiễm trùng
    • Cơn cường giáp khi chuyển dạ
  • Ảnh hưởng đến thai và trẻ sơ sinh
    • Thai chết lưu, chết ở trẻ sơ sinh
    • Chậm phát triển
    • Bất thường của xương như hẹp sọ, một số dị dạng khác như thai vô sọ, khe hở môi, màn hầu, không có hậu môn, suy tim
    • Đẻ non chiếm 53% và bướu giáp ở trẻ sơ sinh
    • Suy giáp bẩm sinh
  • Cường giáp thai nhi
    • Rất hiếm gặp với một tỷ lệ 1/4000-1/40000
  • Cường giáp ở trẻ sơ sinh
    • Gặp ở 1% các trẻ mà người mẹ mang kháng thể kháng các thụ cảm quan của TSH
    • Được phát hiện thông qua dấu hiệu tăng động của trẻ sơ sinh, ăn nhiều nhưng tăng cân ít, nôn nhiều, ỉa chảy, sốt, tim nhịp nhanh, tăng tiết mồ hôi và ban đỏ
    • Bướu giáp chỉ có thể gặp ở một nửa số trường hợp
    • Suy tim ở trẻ sơ sinh là một trong những nguy cơ của trẻ sơ sinh cho nên cần phải chẩn đoán và điều trị sớm tránh nguy sơ suy tim ở trẻ sơ sinh
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Cơn cường giáp cấp (Thyroid storm): Sốt cao, rối loạn ý thức, suy tim, rối loạn tiêu hóa nặng.
    • Cường giáp không kiểm soát được bằng thuốc.
    • Xuất hiện các biến chứng nặng ở mẹ: Suy tim, tiền sản giật nặng, thiếu máu nặng, nhiễm trùng nặng.
    • Dấu hiệu cường giáp thai nhi nặng: Tim nhanh thai nhi kéo dài (>160-180 bpm), bướu giáp lớn, phù thai, chậm phát triển trong tử cung nghiêm trọng.
    • Tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc kháng giáp tổng hợp: Suy tủy (giảm bạch cầu hạt), viêm gan cấp.
  • Chuyển tuyến
    • Đến chuyên khoa Nội tiết để quản lý cường giáp.
    • Đến chuyên khoa Sản khoa nguy cơ cao để quản lý thai kỳ.
    • Đến chuyên khoa Sơ sinh nếu trẻ sơ sinh có dấu hiệu cường giáp.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ATA guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này