🎯 Mục tiêu & chuẩn bị
Mục tiêu1. Xác định các dấu hiệu lâm sàng của mất nước và đánh giá mức độ nặng.
2. Xác định các dấu hiệu lâm sàng của phù, phân biệt các loại phù và mức độ phù.
3. Đánh giá tổng thể tình trạng cân bằng dịch của bệnh nhân.
Chuẩn bị1. Bệnh nhân: Giải thích rõ ràng về quy trình khám, đảm bảo sự hợp tác và tôn trọng quyền riêng tư. Yêu cầu bệnh nhân bộc lộ vùng cần khám (ví dụ: chi dưới, bụng, ngực).
2. Thầy thuốc: Rửa tay sạch sẽ, trang phục chỉnh tề, thái độ chuyên nghiệp.
3. Dụng cụ: Đèn pin (kiểm tra niêm mạc), thước dây (đo chu vi chi), ống nghe (nghe tim, phổi, đo huyết áp).
🔹 Thì Đánh giá dấu mất nước
Cách làmBệnh nhân ngồi hoặc nằm thoải mái, bộc lộ vùng cần khám.
Cần tìm- Tổng trạng, ý thức
- Mắt (trũng, khô)
- Môi, lưỡi, niêm mạc miệng (khô, ít nước bọt, rêu lưỡi)
- Da (màu sắc, độ ẩm, độ đàn hồi)
- Tĩnh mạch cổ (xẹp)
- Mạch, huyết áp, tần số thở
Bình thườngBệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Mắt không trũng, niêm mạc hồng ẩm, lưỡi không rêu. Da mềm mại, không khô, nếp véo da mất nhanh (<2 giây). Tĩnh mạch cổ không xẹp khi nằm. Mạch 60-100 l/ph, HA bình thường, tần số thở 12-20 l/ph.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Lờ đờ, li bì, hôn mê
- Mất nước nặng, rối loạn điện giải, sốc giảm thể tích.
- Mắt trũng
- Mất nước trung bình đến nặng.
- Niêm mạc miệng, lưỡi khô, ít nước bọt, rêu lưỡi bẩn
- Mất nước (dấu hiệu sớm và nhạy).
- Da khô, nhăn nheo
- Nếp véo da mất chậm (>2 giây, đặc biệt >3 giây)
- Mất nước (lưu ý ở người già da mất đàn hồi tự nhiên).
- Tĩnh mạch cổ xẹp (khi nằm)
- Giảm thể tích tuần hoàn, mất nước nặng.
- Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt; Huyết áp tụt (đặc biệt huyết áp tư thế)
- Mất nước nặng, sốc giảm thể tích.
- Tần số thở nhanh
- Bù trừ toan chuyển hóa hoặc sốc.
🔹 Thì Đánh giá phù
Cách làmBệnh nhân ngồi hoặc nằm, bộc lộ toàn bộ cơ thể để đánh giá vị trí và mức độ phù.
Cần tìm- Vị trí phù (khu trú hay toàn thân)
- Màu sắc da vùng phù (nhợt nhạt, căng bóng)
- Tính chất phù (mềm/chắc, ấn lõm/không ấn lõm, nóng/lạnh, đau/không đau)
- Các dấu hiệu kèm theo (tĩnh mạch cổ nổi, báng bụng, tràn dịch màng phổi)
Bình thườngDa không phù, màu sắc bình thường, không có dấu hiệu ấn lõm.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Phù mi mắt, mặt (thường rõ vào buổi sáng)
- Bệnh thận (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư), suy giáp.
- Phù chi dưới (mắt cá chân, mu bàn chân, cẳng chân), phù vùng thấp (xương cùng nếu nằm lâu)
- Suy tim, suy tĩnh mạch, bệnh gan, bệnh thận, phù do thuốc.
- Phù toàn thân (phù mềm, trắng, ấn lõm)
- Suy tim nặng, hội chứng thận hư, xơ gan mất bù, suy dinh dưỡng nặng.
- Da vùng phù căng bóng, nhợt nhạt
- Phù chắc, không ấn lõm
- Phù do suy giáp (phù niêm), phù bạch huyết.
- Phù nóng, đỏ, đau
- Viêm mô tế bào, huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Tĩnh mạch cổ nổi (khi ngồi 45 độ)
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, suy tim phải.
✋ Thì Sờ (đánh giá phù)
Cách làmDùng ngón cái ấn mạnh vuông góc vào vùng da nghi ngờ phù (mắt cá chân, xương chày, mu bàn chân, vùng xương cùng nếu bệnh nhân nằm lâu) trong khoảng 5 giây rồi nhấc ra.
Cần tìm- Dấu hiệu ấn lõm
- Tính chất phù (mềm/chắc, đau/không đau, nóng/lạnh)
Bình thườngKhông có dấu hiệu ấn lõm.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Dấu hiệu ấn lõm (+)
- Phù do tăng thể tích dịch ngoại bào (phù mềm).
- Phù chắc, không ấn lõm
- Phù niêm (suy giáp), phù bạch huyết.
- Phù nóng, đỏ, đau
- Viêm mô tế bào, huyết khối tĩnh mạch sâu.
🥁 Thì Gõ (đánh giá phù)
Cách làmBệnh nhân nằm ngửa. Gõ vùng bụng để tìm báng bụng, gõ vùng ngực để tìm tràn dịch màng phổi.
Cần tìm- Dấu hiệu báng bụng (gõ đục vùng thấp, gõ đục di động)
- Dấu hiệu tràn dịch màng phổi (gõ đục vùng thấp của lồng ngực)
Bình thườngBụng gõ trong, không có vùng đục di động. Phổi gõ trong.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Gõ đục vùng thấp của bụng, gõ đục di động
- Báng bụng (thường gặp trong xơ gan, suy tim, hội chứng thận hư).
- Gõ đục vùng thấp của lồng ngực
- Tràn dịch màng phổi (thường gặp trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư).
👂 Thì Nghe (đánh giá phù)
Cách làmDùng ống nghe để nghe tim và phổi.
Cần tìm- Tiếng tim bất thường (tiếng T3, tiếng thổi)
- Tiếng phổi bất thường (ran ẩm, ran nổ)
Bình thườngTiếng tim đều, rõ, không có tiếng thổi hay tiếng T3. Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Tiếng tim T3 (gallop rhythm)
- Suy tim (thường gây phù).
- Ran ẩm, ran nổ ở phổi
- Phù phổi cấp (do suy tim trái nặng).
📏 Thì Đo (đánh giá phù)
Cách làmDùng thước dây đo chu vi các chi (ví dụ: chu vi cẳng chân ở vị trí cố định, cách mắt cá 10cm).
Cần tìm- Sự chênh lệch chu vi giữa hai bên chi
- Sự thay đổi chu vi theo thời gian
Bình thườngChu vi hai chi tương đương, không thay đổi đáng kể.
⚠ Bất thường → ý nghĩa- Chu vi chi tăng lên
- Chênh lệch chu vi đáng kể giữa hai chi
- Phù một bên chi (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, phù bạch huyết).
🧪 Nghiệm pháp đặc biệt
- 🧪 Nghiệm pháp véo da (Skin turgor test)
- Dùng ngón cái và ngón trỏ véo da vùng bụng hoặc mặt trong đùi, mu bàn tay, giữ 1-2 giây rồi thả ra.
- (+): Nếp véo da mất chậm (>2 giây).
- → Mất nước.
- 🧪 Đánh giá dấu hiệu ấn lõm (Pitting edema)
- Dùng ngón cái ấn mạnh vuông góc vào vùng da nghi ngờ phù (mắt cá chân, xương chày, mu bàn chân, vùng xương cùng) trong khoảng 5 giây rồi nhấc ra. Phân độ phù ấn lõm:
+1: Lõm nhẹ, biến mất nhanh.
+2: Lõm rõ hơn, biến mất trong 10-15 giây.
+3: Lõm sâu, biến mất hơn 1 phút, chi sưng rõ.
+4: Lõm rất sâu, biến mất 2-5 phút, chi sưng to, biến dạng.
- (+): Để lại vết lõm trên da.
- → Phù do tăng thể tích dịch ngoại bào (phù mềm).
- 🧪 Đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh (Jugular Venous Pressure - JVP)
- Bệnh nhân nằm ngửa, đầu kê gối thấp, xoay đầu sang trái nhẹ nhàng. Tìm tĩnh mạch cảnh trong hoặc ngoài. Đo chiều cao cột máu từ góc Louis (góc ức) lên điểm cao nhất của tĩnh mạch cảnh nổi, cộng thêm 5cm (khoảng cách từ góc Louis đến tâm nhĩ phải).
- (+): JVP > 3-4 cm trên góc Louis (tức > 8-9 cm H2O).
- → Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, thường gặp trong suy tim phải, tràn dịch màng ngoài tim, hẹp van ba lá.
⚠️ Sai lầm thường gặp
- Không giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi khám, gây lo lắng hoặc không hợp tác.
- Không rửa tay trước và sau khi khám.
- Không bộc lộ đủ vùng cần khám (ví dụ: chỉ khám một bên chi, không khám vùng xương cùng ở bệnh nhân nằm lâu).
- Đánh giá nếp véo da ở người già mà không tính đến yếu tố lão hóa tự nhiên của da.
- Ấn phù quá nhẹ hoặc quá nhanh, không đủ thời gian để tạo lõm.
- Chỉ tập trung vào một dấu hiệu mà không đánh giá toàn diện các dấu hiệu khác của mất nước hoặc phù.
- Không đánh giá huyết áp tư thế khi nghi ngờ mất nước.
- Nhầm lẫn giữa phù cục bộ (ví dụ: do côn trùng cắn, chấn thương) với phù toàn thân.